Статьи и публикации  
Хирургическое лечение диафизарных переломов бедренной и большеберцовой костей у пострадавших с политравмой
4 декабря 2012
Введение

Перелом диафиза бедра является самым частым диафизарным переломом длинных костей у пациентов с политравмой. Переломам диафиза бедра часто сопутствуют переломы вертлужной впадины, головки и шейки бедра, надколенника и повреждения связочного аппарата  коленного сустава.
С помощью имеющихся в распоряжении методов остеосинтеза можно достичь безусловного костного сращение переломов бедра примерно в 98% случаев в течение 3-4 мес. с восстановлением функции.
Главными лимитирующими факторами успешной реабилитации являются повреждения головы и нижней конечности (Butcher et al., 199  Rhodes et al., в 1988,  Turchin et al »В 1999). Реабилитация в этой группе тяжело  пострадавших пациентов являлась наиболее продолжительной.

Материал и методы

Первоначальное клиническое обследование давало основание судить о возможном переломе бедра. Для подтверждения диагноза рекомендуют рентгенограммы бедра, коленного сустава и голени в 2 проекциях. Для исключения перелома головки или шейки бедра следует  выполнить компьютерную томографию. При подозрении на существующий или развивающийся компартмент-синдром показано непрерывное измерение подфасциального давления. При обследовании следует обязательно оценить периферический пульс, дыхание, ишемию. Сосудистый статус определяют пальпацией и ультразвуковой эхографией.
Главная задачей лечения переломов бедренной кости считали восстановление длины и оси конечности без потери функции суставов. При политравме стабилизацию переломов бедра относят к приоритетной операции, но выполняться она должна после операций по жизненным показаниям. Стабилизация перелома бедренной кости сокращает число случаев ARDS, жировой эмболии и пневмонии, MODS, сепсиса и тромбоэмболии, облегчает лечение и уход за больным в отделении интенсивной терапии.
Тем не менее, первичный окончательный остеосинтез выполняли только тогда, когда у пациента не было критериев, указывающих на повышение риска развития послеоперационных осложнений. К этим критериям относили шок, нарушение свертывания, гипотермию,  тяжелые повреждения грудной клетки.
Первоначальное, окончательное оперативное лечение всех травм у пациента в критическом состоянии  может способствовать возникновению послеоперационных осложнений, в связи с чем  мы  ориентировались   на ортопедический контроль повреждений («Damage Control Orthopaedics»). Суть его заключается в том, что клиническое состояние тяжело  пострадавшего с политравмой определяется 3 факторами:

  • Тяжесть травмы (первый удар - „first hit");
  • Стратегия лечения, которая может быть оценена, как еще одна травма (второй удар - „second hit");
  • Индивидуальная биологическая конституция.

Эти три фактора при сочетании  могут израсходовать биологические резервы пациента и неожиданно привести к плохому исходу (Табл. Giannoudis, в 2003).
Даже если начальная травма не очень серьезна, состояние пациента может ухудшиться под влиянием операционной травмы («второй удар»), что в конечном счете повышает смертность. Методом первоначального лечения хирург может влиять на силу второго удара, который зависит от таких факторов как продолжительность операции, кровопотеря, бактериемия и инфекционные осложнения (Moore, Moore,1995). Именно поэтому при ортопедическом контроле повреждений на первом плане применение минимально-инвазивной техники.
При планировании лечения, после окончания первоначальной диагностики и неотложной помощи в противошоковой, мы оценить общее состояние пациента и относили его к одной из 4 категорий тяжести: стабильное, пограничное, нестабильное, экстремальное.
Стабильные. К категории стабильных относили  пострадавших, не имеющих опасных для жизни повреждений. Они реагировали на начальное лечение, были стабильны гемодинамически и не требовали  медикаментозного лечения. У них нет было признаков нарушения свертывания или нарушений кислотно-щелочного обмена, нарушений дыхания или гипотермии. Эти пациенты имели физиологические резервы более длительного сопротивления продолжительному времени операции и первичному окончательному лечению
Пограничные. Пациенты в пограничном состоянии стабилизируются после начального лечения, однако, опасность быстрого ухудшения клинического состояния существует. По мнению Pape et al, (1996) у этих пациентов имеется один из следующих клинических параметров или травм ассоциируемых   плохим прогнозом:

  • ISS> 40,
  • Гипотермия (менее 35 °C),
  • Начальное  легочное артериальное среднее давление > 24 mm  Hg или подъем  > 6 mm Hg легочного артериального среднего давления во время оперативного лечения,
  • Множественные повреждения (ISS> 20) в комбинации с травмой груди (AIS>2),
  • Множественные повреждения с комбинацией тяжелых травм живота или повреждений таза и геморрагического  шока  при поступлении (систолическое АД <90 mm  Hg),
  • Рентгенологические признаки ушиба легких,
  • Пациенты с двусторонним переломом бедра,
  • Пациенты с умеренными или тяжелыми повреждениями головы (AIS 3 или выше).

Первичное окончательное лечение этих пациентов необходимо начинать с большой осторожностью, однако, оперативное лечение должно допускать быстрое изменение тактики лечения («Damage Control Orthopaedics»), если состояние пациента ухудшается.
Нестабильные. Пациенты, которые остаются нестабильными, вопреки  выполнению всех первоначальных мероприятий по стабилизации гемодинамики, имеют большой риск быстрого ухудшения до полиорганной недостаточности и смерти. Лечение этой группы пациентов должно  проводиться в соответствии с требованиями ортопедического контроля повреждений  (DCO). Оно содержит быстрое проведение спасающих жизнь операций с последующей стабилизацией и мониторингом в отделении интенсивной терапии. Стабилизацию переломов выполняют аппаратом внешней фиксации. Сложные реконструктивные операции должны были отложены до стабилизации пациента и стихания системного воспаления.
Экстремальные. Эти пациенты имели самые тяжелые повреждения, которые опасны для жизни. У них может быть продолжаюшееся неконтролируемое кровотечение с гемодинамической неустойчивостью. Состояние пациентов часто ухудшается за счет смертельной триады: гипотермии, ацидоза и геморрагического шока. Фиксация переломов посредством аппарата внешней фиксации требуется в противошоковой  или в отделении интенсивной терапии. Необходим по возможности быстрый интенсивный медицинский контроль.
Распределение по соответствующим группам производили с учетом всех травм, наличию специфических повреждений, а также кровобращения. Достижение стабильного состояния - цель первоначального лечения в противошоковой и определяется: стабильностью сердечной деятельности и кровообращения без медикаментозной поддержки, стабильное насыщение кислородом, отсутствие нарушений свертывания крови и выделения мочи  > 1 ml/kg/час

Выбор метода остеосинтеза.

Для остеосинтеза переломов бедра применяли пластины, блокированные стержни, аппараты внешней фиксации. С точки зрения биомеханики внутрикостный остеосинтез считается самым благоприятным методом для взрослых. В последние годы интрамедуллярный остеосинтез часто критикуют из-за высо¬кого числа осложнений в связи с рассверливанием костномозгового канала. При рассверливании медуллярного канала вследствие интравазации жира и костной муки в легкие развивается легочная декомпенсация. Легочные осложнения наблюдаются чаще всего у пациентов, имеющих травму грудной клетки, ушиб легкого. У пациентов с торакальной травмой чаще развивается ARDS, тогда как у пациентов без торакальной травмы случаи возникновения ARDS регистрируются реже.
С внедрением в практику закрытого внутрикостного блокируемого остеосинтеза, традиционная открытая фиксация пластиной стала менее популярной, что объяснялось травматичностью накостного остеосинтеза из-за  больших хирургических доступов, большей потери крови, и более частых осложнений.
Остеосинтез пластинами применяют только в случаях, когда имеются противопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу, когда необходима хирургическая обработка, рассечение фасции и выполнение манипуляций по остановке кровотечения. В последние годы с внедрением непрямой репозиции перелома и малоинвазивного остеосинтеза пластиной многие недостатки традиционной фиксации диафизарных переломов бедра пластинами преодолены. Накостный остеосинтез стали применяют чаще, хотя методика сложна и только тщательная подготовка к операции, внимание к деталям помогают избежать трудностей при выполнении остеосинтеза.
При тяжести политравмы по шкале ISS менее 25 пунктов рекомендуют выполнять внутрикостный остеосинтез, от 25 до 40 пунктов - остеосинтез пластинами, при тяжести травмы более 40 пунктов возможна стабилизация перелома только аппаратом внешней фиксации.

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации

Остеосинтез аппаратом внешней фиксации показан у пациентов с политравмой и травмой груди, переломах с тяжелыми повреждениями мягких тканей, билатеральных переломах у пациентов с осложнениями воспалительного характера.
Принципиальных противопоказаний к внешней фиксации не имеется, однако, внешний остеосинтез не является методом  окончательного лечения переломов бедра. Его применяют в случаях когда состояние больного не позволяет применить другие методы. После улучшения состояния больного производят замену аппарата на пластину или гвоздь.
У тяжело  пострадавших речь не идет об анатомическом вправлении перелома, но о стабильности фиксации фрагментов, защите мягких тканей от подвижных осколков. С этой целью без рентгенологического контроля восстанавливают длину, ось и фиксируют перелом в этом положении. После того как проходит критическая начальная ситуация производят замену метода на гвоздь или пластину. Стабильный сердечно-легочной статус, нормальная система свертывания, а отсутствие признаков полиорганной недостаточности должны были быть предпосылками для планируемого лечения. Чем длительнее фиксация аппаратом, тем больше риск инфекции в области стержней.
Замена метода  должна производиться как можно раньше, однако, без того, чтобы причинять вред тяжелораненому пациенту. Общее состояние пациента должно быть критерием для принятия решений.
Интрамедулярный остеосинтез применяли при диафизарных и реже метафизарных переломах бедра у пациентов с политравмой,
Блокирование гвоздя первоначально выполняли в дистальном отделе, что давало возможность устранить остающееся ротационное смещение, манипулируя дистальным фрагментом и рукояткой для введения гвоздя. Дистальное блокирование не гарантируется без применение ЭОП, так как деформация гвоздя вследствие изгиба во время введения затрудняет определение точного расположения блокирующих винтов в дистальной части гвоздя. Введение блокирующего винта выполняют с использованием дистального направляющего устройства, с применением рентгенпрозрачной насадки к дрели методом «свободной руки» Если при введении гвоздя линия перелома подвергается дистракции, то можно выполнить дистальное блокирование, а затем легким выколачиванием гвоздя устранить диастаз. Проксимальное блокирование осуществляют через специальные отверстия в направителе.
Нормы инфекции при открытых переломах 2 степени не выше l - 2% и становятся выше при открытых переломах 3 ст.
При закрытых простых переломах типа А пластины применяли как компрессирующие, при оскольчатых как мостовидные.
Для традиционного остеосинтеза применяют прямые широкие пластины, пластины с ограниченным или минимальным контактом, пластины с угловой стабильностью (LCP), 4,5 мм кортикальные, спонгиозные, самосверлящие и самонарезающиее винты, инструментарий для накостного остеосинтеза.
Малоинвазивный остеосинтез пластинами применяли при оскольчатых диафизарных переломах типа 32-В и типа 32-С, особенно с распространением на вертельную или мыщелковую области, переломах с узким или деформированным костно - мозговым каналом, переломах при политравме.
Техника операции: Перелом репонируют закрыто с помощью аппарата внешней фиксации или большого дистрактора. Предварительно смоделированную пластину можно использоавать в качестве инструмента закрытой репозиции во время остеосинтеза.
Для непрямой репозиции перелома с помощью аппарата два винта Шанца вводят по передней поверхности бедра: один в проксимальный фрагмент, второй в дистальный недалеко от линии перелома. Используя винты Шанца как джойстики (ручки управления) под контролем электронно-оптического усилителя изображения выполняют репозицию перелома. Для того чтобы не допустить прямой экспозиции рук хирурга к излучению, манипуляцию винтами Шанца производят посредством двух трубок, соединённых с помощью зажимов.
Когда перелом вправлен аппарат стабилизируют и выполняют два малых разреза по латеральной поверхности бедра соответственно проксимальному и дистальному концам пластины. Формируют подмышечный экстрапериостальный туннель, вводят в него пластину, удерживают ее за счет введения монокортикальных винтов в проксимальное и дистальное отверстия пластины. Положение пластины на кости проверяют при помощи электронно-оптического усилителя изображения, и если оно удовлетворительное, то пластину фиксируют винтами.

Послеоперационное лечение

После внутрикостного остеосинтеза  частичную нагрузку весом 20 кг разрешают, как правило, через 6 недель после операции, при поперечных переломах  полная нагрузка может быть разрешена раньше.
После накостного остеосинтеза лечебную гимнастику назначали с первых дней после операции, через 6 недель разрешают частичную нагрузку силой 10-15 кг, затем в зависимости от результатов рентген-контроля еженедельно увеличивают нагрузку на 10 кг. Импланты удаляли  не ранее чем через 1,5-2 года.

Переломы голени

У 30% пациентов с открытым переломом голени имеется политравма (Muhr, в 1991).
У тяжело пострадавшего сначала занимаются опасными для жизни травмами, поэтому диагностика и лечение переломов голени и лодыжек часто происходит отсроченно. Именно поэтому функциональные результаты при травмах голени  хуже, чем при переломах бедра  и это подчеркивает значение своевременного и адекватного лечения переломов голени. (Pape et al., в 2006).
Для выбора времени и метода лечения перелома голени у пациента с политравмой важно оценить тяжесть общего состояния, тяжесть повреждения мягких тканей и нейроваскулярных структур, исключить угрозу компартмент - синдрома.
Внимание к тяжести повреждения мягких тканей при сочетанной травме голени объясняется следующим: у пациентов с политравмой минимальная перфузия мягких тканей может вести к вторичному некрозу мышц, который часто не диагностируется в рамках первоначального вмешательства. Поэтому при открытых переломах 2 и выше степени необходимо хотя бы один раз выполнять запланированную „second-look". При ревизии должна проверяться сокращаемость, консистенция, цвет и капиллярное кровотечение мышц (Tscherne, в 1983).
Кроме того, примерно 1/4 диафизарных переломов большой берцовой кости являются открытыми что значительно увеличивает риск инфекции. (Court-Brown и McBirnie, в 1995). Девитализированная мышечная ткань благоприятствует развитию компартмент синдрома, в связи с чем показана фасциотомия.
После окончания санации мягких тканей стремятся к замене внешней фиксации на внутреннюю стабилизацию кости. Одновременно может быть выполнена пластика.
Тактика лечения переломов голени у пациентов с политравмой такова.  Пациенту со стабильной гемодинамикой целесообразно выполнить окончательное лечение перелома. При множественных переломах вначале выполняют остеосинтез большой берцовой кости, затем бедра, позвоночника, таза и верхней конечности.
При переломах диафиза и дистального отдела голени большой берцовой кости без отделения пилона предпочтение отдают интрамедуллярному остеосинтезу. Он показан также при открытых переломах (1-2ст). Нестабильный перелом малой берцовой кости может быть стабилизирован дополнительно пластиной.
У нестабильного пациента с политравмой может быть выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации. Замену метода производят после стабилизации общего состояния и нормализации мягких тканей голени

Перелом дистального отдела большеберцовой кости (Pilon tibiale) представляет собой сложное повреждение сустава, которое требует раннего восстановления, однако требующее много времени первоначальное восстановление  сустава не допускается из-за тяжести состояния пострадавшего и нарушения кровоснабжения мягких тканей в зоне травмы.
Первоначальное временное восстановление сустава с фиксацией спицами и винтами и внешняя фиксация имеют преимущества по сравнению с первоначальной внутренней стабилизацией.

При односторонних переломах бедра и голени при хорошем общем состоянии, перелом бедра стабилизируют ретроградным стержнем, после чего, если пациент остается стабильным, выполняют антеградный интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости. Если пациент нестабилен, то перелом голени фиксируют аппаратом внешней фиксации.
У пациентов, находящихся в пограничном состоянии бедро стабилизируют аппаратом внешней фиксации,  большую берцовую кость антеградным стержнем, либо также аппаратом внешней фиксации
При двусторонних переломах большой берцовой кости одновременное лечение можно производить только после стабилизации общего состояния. При хорошем общем состоянии вначале выполняют антеградный интрамедуллярный остеосинтез перелома большой берцовой кости с более выраженным повреждением мягких тканей. После повторной оценки состояния мягких тканей перелом другой голени стабилизируют стержнем или аппаратом внешней фиксации. При критическом состоянии производят двустороннюю  стабилизацию аппаратом внешней фиксации.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Анкин Н.Л.   Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. Дисс. На соискание   ученой степени доктора мед наук. Киев. 2004.С.317
  2. ОХОТСКИЙ В.П., Сувалян А.Г., Малыгина М.А. Место погружного остеосинтеза в лечении переломов //Актуальные вопросы ортопедии и травматологии.- М., 1995.-С.66-67.
  3. BAUMGARTEL F., Hessman M., L.Gotzen. Indirekte Reposition und “biologische” Osteosynthese von Mehrfragmentfrakturen des metaphysaeren Femurs //Swiss Surg. Suppl.- 1996.- № 2.-S.68-68.
  4. ELSEN. A., GELIBAUS H., WESTERMANN K. Minimalinvasive Osteosyntheseverfahren. bei distalen Femurfracturen //Ned.Tijdschr.Traum. 3rd Europ. Traumatology Congress Amsterdam. - 1998.- Supplement .- P.83-83.
  5. approach to femoral fractures. //Swiss Surg. Suppl.-  1996.- № 2.-S……1
  6. GRASS R.,Biwener A., Sammelt S., Zwipp H. Die Retrograde Verrigelungnagelosteosynthese distaler Femurfrakturen mit dem distalen Femurnagel DFN  Der Undallchirurg  2002. Band 105, Heft 4 – April. S. 298  -315.
  7. HEITEMEYER, U., Hierholzer G., Terhorst J. Der Stellenwert der ueberbrueckenden Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentbruchschaedigungen des Femurs im klinischen Vergleich // Unfallchirurg. - 1986.- Bd.89. -S.533.
  8. HETM D., Schlegel U, Perren SM (1993) Intrame-duliary pressure in reamed and unreamed nailing ofthe femur and tibia - an in vitro study in intact, human bones. InJury 24 56-63
  9. HOCHSTEIN P., Schmickal TH., Winkler H. Fixateur externe und sekundaerer Verfahrenswechsel auf interne Osteosynthese bei Oberschenkelschaftfrakturen beim polytraumatisierten Patienten - Managment und Risiko nach Einfuehrung des UFN. //Ned.Tijdschr. Traum. 3rd Europ. Traum.Congress Amsterdam. - 1998. -  Supplement.- P.13-13.
  10. KNOPP W., Schmidtmann U., Stuermer K.M. Die ueberbrueckende Plattenosteosynthese bei einfachen Femurfrakturen - eine minimalinvasive Methode beim Polytrauma // Langenbecks Arch.Chir.Suppl.Kongressbd. - 1996. - №113. - S.951-953.
  11. Kuntscher G. Die stabile osteosynthese. Arch. Klin. Chir. 1951. P. 270.
  12. ROTH  W., Weher M.  Probleme bei der Behandlung von Tibiafrakturen im distalen Drittel mit einem Verriegelungsnagel.  European Journal of Trauma 2002 . 1. P.101.
Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть