Статьи и публикации  
Хирургическое лечение вертикально нестабильных повреждений таза
28 ноября 2012

Введение

Повреждения тазового кольца представляют собой одну из сложных и актуальных проблем травматологии. В структуре травм переломы костей таза составляют 5-8% всех переломов, при сочетанных травмах их число варьирует от 30 до 58%. Уровень летальности вследствие нестабильных повреждений таза варьирует от 10 до 18%, инвалидности - от 30 до 50% (3,5). Статистика летальности в отечественных лечебных учреждениях не лучше. По данным В.Г. Рынденко (2008), летальность вследствие травм таза в отделении политрвмы 36,5%,  по нашим данным в отделении политравмы Киевской БСП с травмами таза умирают 50% больных (1, 2).
Не удовлетворяют специалистов и пострадавших результаты консервативного лечения вертикально нестабильных повреждений таза. По данным Henderson (1989) в отдаленном периоде боли в области крестцово-подвздошного сочленения имелись у 50%  пострадавших, частичная утрата трудоспособности зарегистрирована у 38%, неврологические расстройства у 46%,нарушение походки у 32% пациентов.
Летальность и инвалидность вследствие травм таза высоки, техника хирургического лечения сложна, специальное обучение хирургии таза не проводится, мнения специалистов о методах лечения повреждений таза противоречивы, в связи, с чем практический врач испытывает трудности при выборе метода лечения повреждений таза.
Цель данной статьи: познакомить специалистов с тактикой и методами лечения пострадавших с наиболее сложными вертикально нестабильными повреждениями таза, ошибками и осложнениями, возможностями улучшения лечения этих травм.
Материал и методы
В соответствии с классификацией АО, к вертикально- нестабильным по-вреждениям (тип С) относят травмы, характеризующиеся полным разрывом тазового кольца, включая вентральный и дорсальный крестцово-подвздошный комплексы, lig. sacrospinosum и sacrotuberosum, в результате чего половина таза может быть смещена в горизонтальном и вертикальном направлениях.
Всего в 1995 -2009 гг. остеосинтез по поводу вертикально нестабильных повреждений таза выполнен 89 пострадавшим, в том числе: с разрывами крестцово-подвздошного сочленения и симфиза – 32; разрывом КП сочленения и переломами лонной и седалищной костей – 19; переломом подвздошной кости и разрывом симфиза – 17; переломом подвздошной, лонной и седалищной костей – 8;переломом крестца и повреждением вентрального отдела таза - 13. Характеристики травм  представлены в табл 1.

Таблица 1.
 Характер травмы Число больных%
Разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза
32
35,9
Разрыв КП сочленения + перелом лонной и седалищной костей
19
21,3
Перелом подвздошной кости и разрыв симфиза
17
19,1
Перелом подвздошной кости, лонной и седалищной костей
8
9,0
 Перелом крестца и разрыв симфиза 9 10,2
 Перелом крестца, лонной и седалищной костей 4 4,5
  89 100%

Всего   в 1995 -2009 гг. остеосинтез по поводу вертикально нестабильных повреждений таза выполнен 89 пострадавшим, в том числе с разрывами крестцово-подвздошного сочленения и симфиза - 32 (35,9%), разрывом КП сочленения и  переломами лонной и седалищной костей -19 (21,3%), чрезподвздошным переломом дорсального отдела и разрывом симфиза -17  (19,1%), переломом подвздошной, лонной и седалищной костей -8 (9%), переломом крестца и различными повреждениями вентрального отдела таза - (13 14,7%).
Хирургическое лечение считали показанным при смещенных вертикально-нестабильных повреждениях таза. Если нестабильное повреждение таза не было смещенным, и больной не настаивал на ранней мобилизации, хирургическое лечение не считали обязательным.
Конечные результаты лечения зависят от точности восстановления таза: по данным Henderson (1989) при смещении в крестцово-подвздошном сочленении более 1 см в отдаленном периоде боль в области КП сочленение регистрируется в 100% случаев, при смещении менее 1 см боль наблюдалась у 56% пациентов. Поэтому при хирургическом лечении вертикально нестабильных повреждений таза важнейшее значение придавали  репозиции.
При повздошно - паховом хирургическом доступе  применяли открытую репозицию переломо-вывиха тягой конечности по длине с одновременной тягой впереди за винт Шанца или костодержатель, острыми клеммами которого захватывали за  передне-верхнюю ость подвздошной кости. Контроль репозиции осуществляли визуально и пальцем проверяя  состояние фрагментов или КП сочленения. При разрыве симфиза проводили открытую репозиции либо цапками, либо с помощью костодержателя, которым захватывали за головки винтов, введенные в лонные кости.
При дорсальном хирургическом доступе репозицию выполняли с помощью различного типа репозиционных щипцов или винтов Шанца. Последовательность репозиции и фиксации вертикально - нестабильных повреждений таза следующая: дорсальный   отдел таза, вертлужная впадина, вентральный отдел таза.
В лечебном учреждении, где мы работали не было ЭОП а, поэтому в большинстве случаев для репозиции и фиксации дорсальных повреждений таза применяли подвздошно-паховый хирургический доступ, который позволяет идентифицировать и обследовать крестцово-подвздошный сустав, анатомически вправить вывих и стабилизировать сустав пластинами. Хирургический доступ травматичен и опасен развитием таких осложнений, как кровотечение, повреждение корешка 5 поясничного нерва, поэтому в последний год мы отдаем предпочтение закрытой репозиции и малоинвазивной фиксации дорсального отдела таза  винтами или пластинами.
Остеосинтез односторонним аппаратом внешней фиксации выполнен 43 (48,5%), пластинами дорсального и вентрального отделов - 22 (24,7%), пластинами только дорсального отдела – 2 (2,2%)  пластинами только вентрального отдела - 15 (16,8%) , крестцово-подвздошного сочленения и крестца винтами 7 (7,8 %) больным.  
Односторонний аппарат внешней фиксации типа АО при повреждениях таза для окончательного лечения применяли чаще других методов. Это объясняется относительной простотой, атравматичностью метода, а также возможностью относительной стабилизации тазового кольца. Внешний остеосинтез с минимальной степенью риска выполняли без больших затрат времени под местной анестезией или наркозом. У 3х пострадавших для неотложной временной стабилизации дорсального отдел таза мы применили тазовые щипцы Ганца, которые являются более надежным устройством для стабилизации дорсального отдела таза. После стабилизации гемодинамики щипцы заменяли на пластины.
Преимущества остеосинтеза только вентрального отдела аппаратом или пластинами при вертикально нестабильных повреждениях таза типа С были относительными, так как прочная фиксация вентрального отдела не стабилизировала дорзальный отдел тазового кольца, поэтому в течение 6 недель дополнительно применяли скелетное вытяжение.
Стабильную фиксацию из подвздошно-пахового доступа осуществляли двумя узкими пластинами. Пластины моделировали в области крестцово-подвздошного сочленения и размещали так, чтобы они образовали по отношению друг к другу угол в 70-80 градусов. К крестцу пластины фиксировали спонгиозным винтом, к подвздошной кости двумя кортикальными винтами. В большем числе винтов нет необходимости, так как подвздошная кость на удалении от крестца истончается и прочность связи винта с костью становится незначительной.
Малоинвазивный остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения винтами выполняли издорсального доступа. Анатомичность вправления проверяли с помощью ЭОПа и пальца, введенного в седалищную выемку на поверхность крестца. После констатации правильности репозиции под контролем электронно-оптического преобразователя фиксировали амфиартроз двумя спицами, а затем двумя винтами.
Как правило, первый краниальный винт вводили на 1,5-2 см каудальнее верхне-латерального края подвздошной кости  под углом 15-20  градусов по отношению к фронтальной плоскости или к плоскости стола при положении пациента на животе. Второй винт вводили на 1,5-2 см каудальнее первого так, чтобы исключить контакт с первым крестцовым отверстием. Для фиксации крестцово-подвздошного сустава применяли спонгиозные винты длиной 45-50 см, при переломе крестца - винты длиной 60-70 мм.
Для остеосинтеза крестца в одном случае применяли остеосинтез короткими узкими пластинами, в одном случае   малоинвазивный остеосинтез пластиной из двух доступов без визуализации зоны перелома.
После стабилизации  вентрального и  дорсального отделов тазового кольца пластинами мобилизацию больных в постели рекомендовали через 2 недели, ходьбу на костылях через 4 недели, без костылей - через 3-4  месяца.
Аппарат внешней фиксации после пробного снятия держателей стержней и контрольной рентгенографии снимали через 6 недель после операции. Пластины с вентрального отдела удаляли через 6 месяцев, пластины размещенные на вентральной поверхности крестцово-подвздошного сочленения не удаляли.

Результаты и их  обсуждение

В связи с самостоятельным освоением методов внутреннего остеосинтеза зарегистрировано сравнительно большое число осложнений: недостаточная репозиция имела место у 9 пациентов, повреждение малоберцовой порции 5-го поясничного корешка – в 2-х, повреждение мочевого пузыря в 2, перелом пластины - у 1-го больного, расшатывание винтов у 3-х пациентов. В большинстве случаев, ошибки вызваны неадекватной  техникой остеосинтеза и сложностью травм.
После накостного остеосинтеза дорзального отдела таза умер один пациент в возрасте 67 лет. Результаты хирургического лечения изучены у 39 пациентов с вертикально-нестабильными повреждениями через 12-18 месяцев после травмы во время повторной госпитализации и удаления имплантатов. Оценка результатов производилась с учетом способности сидеть, ходить, наличия укорочения конечности, определения обьема движений в тазобедренных суставах, наличия болей в крестцово-подвздошным сочленении, дизурических расстройств. Хорошие результаты лечения зарегистрированы у 68,9% (20 больных), удовлетворительные - у 20,7% (6 больных), плохие у 10,4% (3 больных).
В сентябре 2009 в Париже  мы прошли обучение по хирургии таза в Париже, поэтому обсуждение результатов лечения вертикально нестабильных повреждений, особенно в части касающейся определения направления дальнейшего совершенствования хирургического лечения мы решили провести с систематическими ссылками на эти курсы.
 Обучение проводили  специалисты под руководством директора института  таза и тазобедренного сустава проф. J. Matta и специалисты клиники Летурнеля. При планировании дальнейшего совершенствования методов лечения, нам необходимо учесть информацию о существовании в США института таза и тазобедренного сустава. В институте добились лучших результатов лечения тяжелых травм таза, поэтому может быть и нам в будущем целесообразно открыть на базе ведущих НИИ или межрегиональных центров отделений или клиник для лечения повреждений таза и тазобедренного сустава.
Высококлассные специалисты института и клиники систематически про-водят по всему миру обучение хирургии таза. Например, в Париже в сентябре 20909 года течение 5 дней с 8 до 18 часов проводились лекции по раз-личным проблемам хирургии таза и вертлужной впадины, дискуссии по вопросам тактики и методологии. На практических занятиях под руководством опытных профессионалов каждый мог отработать технику репозиции и стабилизации различных переломов на костях, все виды хирургических доступов на трупах. Обучение очень полезное, оно сразу же сказалось на качестве нашей практической работы в Киевской областной больнице, так как мы после окончания курсов уже не могли применять методы, не дающие лучших результатов, то есть вынуждены были внедрять все то лучшее, чему нас учили на курсах..В нашей стране обучение самым сложным методам хирургического лечения травм не проводится, но, конечно же, необходимо думать об организации такого обучения.
При анализе нашего клинического материала неадекватная репозиция отмечена у 10% больных. Это значит, что у 10% оперированных только от того что мы не смогли хорошо репонировать  переломы  будут  неубедительные отдаленные результаты лечения.
Мы обратили внимание на то, как педантично и тщательно это делалось на курса Проф Матта перед операцией рекомендовал хирургу ставить перед собой вопрос: Смогу ли я идеально репонировать и стабильно фиксировать перелом? Если ответ отрицательный, то за операцию лучше еа браться. Специалисты настаивали на идеальной репозиции и одна из лекций, например, называлась « Борьба за последний мм ».
Для репозиции применяли ассортимент различных щипцов: королевские щипцы, ассиметричные репозиционные щипцы Мейо, несколько видов щипцов Матта (большие, малые,изогнутые и прямые с расширенными браншами, модифицированеные щипцы Ламботта или Фарабефа, Юнгблута,Фарабефа с возможностью захвата за головки винтов). Под контролем инструкторов обучаемые практически отрабатывали технику репозиции повреждений таза различными щипцами. Мы поняли, что для того чтобы хорошо лечить, надо хорошо репонировать, для чего надо иметь и владеть всеми инструментами и методами репозиции.
Проф. Матта разработал и рекламировал специальный операционный стол, расширяющий возможности репозиции, позволяющий устранить все виды смещений таза за счет различных устройств типа аппарата внешней фиксации, фиксированных к операционному столу.
Если мы для остеосинтеза дорсального отдела таза в течение многих лет применяли вентральный подвздошно паховый хирургический доступ, то специалисты института таза и клиники Летурнеля отдают предпочтение дорсальным хирургическим доступам и дорсальным способам фиксации вертикально нестабильных повреждений таза. После обучения на курсах мы в 2009 году выполнили остеосинтез из дорсальных доступов 7 пациентам и полагаем, что эти малоинвазивные доступы менее опасны для больного и дают возможность выполнить безукоризненную стабилизацию таза. Это не значит, что следует полностью отказаться от подвздошно - пахового доступа – без него невозможно обойтись, (например, при остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения и передней колонны вертлужной впадины), но в большинстве случаев приоритетным при разрыве КП сочленения и чрезподвздошных переломах должны быть дорсальные хирургические доступы. При дорсальном хирургическом доступе репозицию выполняли с помощью различного типа репозиционных щипцов.
Отечественные авторы отдают предпочтение методам внешней фиксации, зарубежные - методам внутреннего остеосинтеза и дискуссия о приоритете внешней или внутренней фиксации при различных типах повреждений таза остается незаконченной.
Матта (2009) считает, что внешнюю  фиксацию для окончательного лечения следует применять реже, однако когда его сотрудники и коллеги докладывали о результатах лечения повреждений таза, то было очевидно, что аппарат внешней фиксации применялся как минимум в 50% случаев.

Резюме

Таким образом, высокая летальность и инвалидность вследствие травм таза, большое число осложнений после консервативного и оперативного лечения свидетельствуют о том, что ортопеды-травматологи в определенной степени не справляются с данной проблемой. Повреждениям таза часто сопутствуют травмы сосудов, нервов, внутренних органов, в связи, с чем проблема являются не ортопедической, а междисциплинарной. Больным с сочетанными травмами таза нередко по неотложным показаниям и отсрочено необходимо не только стабилизировать таз, но и  выполнить дренирование и шов мочевого пузыря, трансуретральную катетеризацию, выведение колостомы, в связи с чем необходимо привлечение к лечению других специалистов. Далеко не во всех ургентных лечебных учреждениях, особенно районных, имеются все специалисты для оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанными травмами (в том числе и с травмами таза), поэтому необходимо, как и в Европе, улучшить подготовку ортопедов-травматологов.   
Кроме того, небольшое число хирургических операций по поводу повреждений таза, выполняемых в каждой больнице, не дает возможности специалисту иметь хорошую хирургическую форму и гарантировать высокое качество специализированной помощи. В связи с этим в России и Украине целесообразно выделить несколько нештатных межобластных центров, специалисты которых будут лучше натренированы в выполнении операций по поводу тяжелых травм таза и вертлужной впадины. Хирургия таза сложна, самостоятельное внедрение методов остеосинтеза таза чревато опасностью возникновения сравнительно большого числа осложнений, ошибок и неудовлетворительных результатов, в связи, с чем необходимо организовать специальное обучение травматологов по хирургии таза и вертлужной впадины.  
При вертикально-нестабильных повреждениях таза со смещением после стабилизации общего состояния показан остеосинтез дорзального и при необходимости вентрального отделов таза. Репозиция и стабилизация вентрального и дорзального отделов дает возможность рано активизировать больных и сократить общий срок лечения. Возможно оптимальным способом лечения вертикально нестабильных повреждений является остеосинтез вентрального отдела таза односторонним аппаратом внешней фиксации, а дорсального отдела таза винтами. Дорсальные хирургические доступы менее травматичны и дают возможность стабильной фиксации всех типов повреждений   дорсального отдела таза.
Результат лечения зависит от качества репозиции,  степени нестабильности, сопутствующих повреждений мягких тканей, нервов.

Литература

  1. Анкин Л.Н.,Анкин Н.Л. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев Книга плюс-2008 С.216/
  2. В.Г. Рынденко  (2008),
  3. Henderson R. The long-term results of nonoperatively.Treated major pelvic disruption.//J. Orthop.Trauma.-1989,V.3,N. 1.P.41-47.
  4. Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal Fixation.Springer Verlag. Berlin-New-Jork- Heidelberg.1990.-750р.
  5. Rieger H. Das instabile Becken W.Zuckschwerdt  Verlag/ Munchrn-Bern-Wirn-New-York. 1996.236.
  6. Tile M D.L. Helfet, J.F.Kellav   Fractures of the pelvis and acetabulum. Lippencott Williams-Wilkins  Philadelphia Baltimore-New-York-London, Buenas-Aires,  Hong-Kong, Sydney Tokyo  2003. S.  830
  7. Tscherne H. Pohlemann T.   Unfallchirurgie Becken und Acetabulum/ Springer Verlag/ 1998 P.498/
  8. Zinghi G.F., Briccoli F, Dungaro-O., Davoli L., Ponciani-G., Rollo –M., Trono –M   Fractures of the Pelvis and Acetabulum Thieme  2004. P. 274.

Авторы 

  1. Анкин Николай Львович- заведующий кафедрой ортопеди и травматологи НМАПО
  2. Анкин Лев Николаевич     Украинская военно-медицинская академия          

Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть