Статьи и публикации  
Наш опыт традиционного и малоинвазивного остеосинтиеза переломов ключицы.
4 декабря 2012
Введение

Традиционный остеосинтез переломов ключицы дает большое количество осложнений, к числу которых относят, инфекцию, ложные суставы, некрасивые рубцы, подкожное выстояние имплантатов, повреждение сосудов и нервов. Избежать некоторых из этих осложнений помогает малоинвазивный остеосинтез пластиной, гарантирующий своевременное сращение переломов и снижение осложнений воспалительного характера.

Хирургическая анатомия


Ключица на всем протяжении находится непосредственно под кожей. Кость S-образной формы, вогнутая в латеральном отделе, выпуклая кпереди в медиальном конце. В поперечном сечении анатомия ключицы меняется с латерального отдела к медиальному от плоской до трубчатой и призматической формы. Слияние плоской и трубчатой областей - элемент напряжения, этим объясняют высокий уровень переломов средней части диафиза. Пластины, после адекватного моделирования, могут быть размещены по передней или верхней поверхности ключицы. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца крепится в средней трети ключицы, действует как сила, смещающая медиальный фрагмент вверх. Поднятие плеча вверх помогает уменьшить смещение латерального фрагмента по отношению к медиальному. Нейроваскулярные структуры, а именно, подключичная артерия и вена и плечевое сплетение, проходят с заднее-верхнего в задне-нижнем направлении, между первым ребром и ключицей на границе медиальной и средней трети ключицы и во время операции имеется опасность их повреждения в этой области. В средней трети ключицы подключичная мышца и фасция защищают нейроваскулярные структуры от фрагментов, но этой области все же следует осторожно пользоваться острыми инструментами.

Перед операцией следует оценивали общее состояние пациента, состояние кожи и мягких тканей, нейроваскулярный статус верхней конечности диагностировали и принимали во внимание все другие травмы и переломы. Для планирования операции, оценки смещения и конфигураии перелома выполняли рентгенограммы в переднее-задней и аксиальной восходящей проекциях ( под углом 45). Обязательно выполняли рентгенографию грудной клетки.

Традиционный остеосинтез


Выполняли при открытых переломах, значительно смещенных переломах особенно с раздроблением, сопутствующих повреждениях сосудов и нервов, опасности повреждения кожи острым фрагментом кости, переломах ключицы с сопутствующими переломами шейки лопатки, проксимального отдела плечевой кости, ведущих к неустойчивости плечевого пояса.
Традиционный остеосинтез просто выполнить стержнем или спицей, но стабильность фиксации обычно недостаточна, поэтому приходится применять дополнительную внешнюю иммобилизацию. При переломах ключицы в средней трети лучше применить 1/3 трубчатую или реконструктивную пластину с 5-6 отверстиями для винтов. При переломах акромиального конца ключицы фиксация достигается методом 8-образного серкляжа.
Для остеосинтеза применяют продольный разрез на 1-2 см выше или ниже ключицы. В связи с опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка сверлом или метчиком, необходимо пользоваться ограничителем сверла, или  защитными инструментами. Винты не должны выходить за пределы кортикального слоя более 2 мм.

Малоинвазивный остеосинтез


Малоинвазивный остеосинтез переломов ключицы показан при свежих, смещенных, оскольчатых переломы в средней трети. Противопоказан при повреждении сосудов или нервов, при ложном суставе.
Для остеосинтеза ключицы можно применять пластины с ограниченным или минимальным контактом DCP  или  LC-DCP, 3,5 мм реконструктивные пластины, LCP. Реконструктивные пластины являются особенно подходящими для остеосинтеза переломов ключицы, потому что после моделирования точно соответствуют контуру ключицы, что является важным из-за ее специфической анатомии. Пластина может быть размещена на верхней или передней поверхности ключицы. При размещении на передней поверхности ключицы используют более длинные винты, что повышает риск повреждения плечевого сплетения.
У 3,5 мм реконструктивной пластины с угловой стабильностью есть все достоинства стандартной реконструктивной пластины и преимущество угловой стабильности фиксации, дающей возможность более прочной фиксации при остеопорозе.

Техника операции


Малоинвазивный остеосинтез ключицы выполняли в положении пациента на рентгенпрозрачном операционном столе на спине. Усилитель изображения помещали так чтобы, можно было получить передне-заднее и наклонные под углом 45° изображения ключицы.
Репозицию перелома выполняли вручную и контролировали с помощью ЭОПа. Помощник одновременно манипулирует плечом, чтобы помочь репонировать перелом. Репозицию перелома можно выполнить с помощью аппарата внешней фиксации, для чего производят разрезы-уколы для введения винтов Шанца. Два винта Шанца, наложенные перпендикулярно к кости используют как джойстики (ручки управления). После репозиции джойстики фиксируют с помощью держателей винтов к штанге. Репозицию можно выполнять с помощью цапок для операционного белья, репозиционных зажимов, с помощью которых можно захватить и репонировать одновременно  оба фрагмента.
В отличие от применения LCP  на других сегментах, при переломах ключицы для того, чтобы уменьшить выстояние пластины под кожей необходимо точно смоделировать пластину и перед введением блокируемых винтов прижать ее к кости стандартными кортикальными винтами.
Определяют адекватную длину и местоположение пластины, с помощью шаблона точно моделируют ее. При размещении пластины по верхней поверхности в средней трети диафиза пластина должна быть согнута в ¬горизонтальной плоскости S-образно. При переднем размещении пластины она должна быть смоделирована S-образно в вертикальной плоскости. Выполняют два 2-3 см разреза соответственно концам предварительно отобранной пластины. Создают подкожный туннель и вводят в него по ключице пластину. Стандартные кортикальные винты вводят во вторые от концов отверстия пластины. Проверяют качество репозиции и положение пластины и вводят блокируемые или стандартные винты в другие отверстия пластины. Как правило, в каждый основной фрагмент вводят по три винта.

Послеоперационное лечение


Восстановление функции после операции начинают с первых дней после операции, но нагрузка конечности должна быть отсрочена до рентгенологических признаков консолидации перелома.
Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть