Статьи и публикации  
Некоторые проблемы внедрения в практику методов современного накостного остеосинтеза.
5 декабря 2012
Введение

В течение многих лет применения традиционного остеосинтеза по методам АО основным считалось достижение безупречной репозиции, безукоризненной стабилизации перелома, для чего во время операции излишне травмировались мягкие ткани, надкостница, нарушалось кровоснабжение фрагментов.
И сейчас специалисты полагают, что анатомическая репозиция и стабильная фиксация необходимы для функционального лечения после операции, но репозицию и фиксацию рекомендуют производить с учетом жизнеспособности тканей, поэтому первостепенное значение придают сохранению кровоснабжения в зоне перелома за счет атравматичной техники и применения новых имплантатов, имеющих меньший контакт с костью.
В последнее десятилетие широко пропагандируются и внедряются в практику новые имплантаты для малоинвазивного накостного остеосинтеза. Новая идеология, конструкция и качество новых пластин требуют от хирурга более высокого мастерства и профессионализма. Ограниченная визуализация перелома при выполнении малоинвазивных операций делает эту технику более сложной, чем техника традиционного остеосинтеза. Мы более 10 лет занимаемся разработкой и внедрением в практику методов МИО, но результаты неоднозначны из-за отсутствия  соответствующего оснащения, имплантатов и инструментов.
Целью нашей работы является анализ результатов применения традиционного, малоинвазивного накостного остеосинтеза, в том числе применения современных имплантатов.

Материал и методы

После знакомства с первыми публикациями о биологическом остеосинтезе  Heitemeyer, U., Hierholzer G., Terhorst J. (1986) Kuner (1992) Perren (1991,1992), участия в работе европейских съездов, посвященных малоинвазивному остеосинтезу в Давосе (1996), и Амстердаме (1998) мы задались целью внедрить эти методы в практику работы отечественных лечебных учреждений.
В те годы для малоинвазивного накостного остеосинтеза рекомендовали динамическую компрессионную пластину с ограниченным контактом (Limited Contact Dynamic Compression Plates — LC DCP). Нижняя поверхность LC DCP содержит выемки, уменьшающие площадь контакта пластины с костью, благодаря чему созданы условия для сохранения кровоснабжения под пластиной. Разработка этой пластины явилась первым шагом от механической стабильности к биологической внутренней фиксации. S. Perren et al. (1992) E. Kuner (1992) разработали первые правила биологического остеосинтеза:
В нашей стране в те годы не было возможности пользоваться имплантатами передовых стран, поэтому нами в 1993 году для МИО была предложены пластины с минимальным контактом, которые сохраняя параметры известных пластин АО, отличаются от них наличием опорных площадок, уменьшающих контакт имплантата с костью, и наличием в каждой пластине круглых, наклонно-овальных и продолговатого отверстий для винтов. (Патент Украины №94020542 от 28 окт. 1996 года). Применение этих пластин давало возможность сохранить кровоснабжение кортикального слоя под пластиной,
В 1988-96 гг. в клинике травматологии Киевской больницы скорой медицинской помощи традиционный остеосинтез пластинами выполнен 2206 пациентам, малоинвазивный 270 больным. Внедрение в практику методов малоинвазивного стабильно - функционального остеосинтеза, принципов и техники МИО дало возможность снизить число послеоперационных осложнений, сократить время послеоперационного лечения больных снизить число повторных операций, увеличить процент хороших функциональных результатов (Н.Л. Анкин,2004).
Тем не менее методы накостного остеосинтеза не удовлетворяли специалистов из-за травматичности операции, недостаточной прочности фиксации и нарушения кровообращения вследствие значительной площади контакта пластины с костью.
В последнее десятилетие специалисты разработали новые пластины с угловой стабильностью, усовершенствовали технику остеосинтеза и добились снижения нарушения кровоснабжения кости под пластиной, увеличения прочности фиксации и атравматичности накостного остеосинтеза, а открытие в Украине представительств фирм производящих современные имплантаты дало возможность внедрения их в практику лечебных учреждений.
Открытый традиционный накостный остеосинтез произведен в 90% случаев накостного остеосинтеза, закрытый малоинвазивный остеосинтез пластинами в 10%
Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью выполнен - 30 пациентам в том числе с диафизарными внутри и около суставными переломами, в том числе у пациентов с переломами бедренной, большеберцовой, у больных с переломами плечевой кости. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью выполняли при внутри и около суставных переломах, особенно в условиях остеопороза, импрессии костной ткани, при диафизарных переломах у пожилых больных с выраженным остеопорозом.

Техника

При применении пластин в качестве компрессирующих техника их применения не отличалась от техники применения стандартных пластин, в связи с чем утрачивались и некоторые их преимущества (атравматичность операции,сохранение кровоснабжения фрагментов и др). Техника применения пластин с угловой стабильностью для малоинвазивного остеосинтеза сложнее, первые результаты их применения неубедительны, в связи с чем при планировании и выполнении остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью рекомендовали соблюдать следующие правила.
  1. Пациентам с простыми переломами применяли - открытую репозицию и компрессионный остеосинтез, пациентам с многооскольчатыми переломами выполняли непрямую репозицию с помощью дистрактора или стержневого аппарата внешней фиксации. Дистрактор или внешний фиксатор использовали для удержания репозиционного положения до временной фиксации имплантата.
  2. При многооскольчатых переломах остеосинтез выполняли без визуализации зоны перелома из 1-2 малых хирургических доступов.
  3. С помощью специального инструмента создавали подмышечный экстрапериостальный туннель, и вводили пластину, которую размещали соответственно оси кости и временно фиксировали монокортикальными винтами или спицами.
  4. При МИО точную адаптацию имплантата к поверхности кости обяза-тельной не считали.
  5. Качество репозиции проверяли после временной монокортикальной фиксации дистального фрагмента.
  6. Для фиксации LCP к кости применяли стандартные кортикальные, спонгиозные и блокируемые винты. При нормальной кости, как правило, применяли стандартные винты, при остеопорозе – блокируемые, в некоторых случаях при оскольчатых переломах применяли блокируемые и стандартные винты.
  7. Проксимальный конец пластины фиксировали первым, чтобы контро-лировать положение дистального фрагмента перелома при тяге и манипуляциях. Чрескожно вводили остальные винты. С целью достижения надежной угловой и ротационной стабильности в костный фрагмент вводили не менее 3 блокируемых винтов.
  8. При выборе длины пластины ориентировались на диапазон длины ее то есть соотношение длины пластины к общей длине перелома. Коэфициент диапазона длины пластины при многооскольчатых переломах варьировал на уровне 2-3.
Для компрессионного остеосинтеза применяли короткие пластины с 6-10 отверстиями  для винтов, при многооскольчатых переломах - длинные пластины с 14-18 отверстиями.
При традиционном остеосинтезе винты вводили в каждое отверстие пластины (6-7 при остеосинтезе костей предплечья, 6-8 плеча, 8-10- голени, не менее 10 при остеосинтезе бедренной кости)
При многооскольчатых диафизарных переломах при применении пластины в качестве внутреннего фиксатора предпочитали большее расстояние между винтами, чтобы обеспечить большую длину перемыкаемого сегмента и меньшую эластическую деформацию пластины.
В настоящее время считают, что большое расстояние между винтами уменьшает нагрузку за счет распределения ее на большом протяжении, большая длина пластины в свою очередь уменьшает нагрузку на винты. Кроме того эластичная фиксация позволяет фрагментам перелома смещаться относительно друг друга под нагрузкой и является наиболее важным механизмом, запускающим формирование костной мозоли. Стабильность как таковая отходит на второй план в процессе сращения перелома, а важнейшим условием надежного восстановительного процесса является жизнеспособность тканей.
Плотность введения винтов представляет собой соотношение числа вве-денных винтов к числу отверстий в пластине. Рекомендуют использовать величину данного соотношения от 0.5 до 0.4, то есть только менее половины отверстий пластины заняты винтами
Важнейшим условием для выполнения закрытого малоинвазивного остеосинтеза является наличие ЭОП, в связи с тем что при малоинвазивном остеосинтезе пластиной рентгенконтроль становится неотъемлемой частью самой хирургической операции, а электронно-оптические усилители изображения становятся главным хирургическим инструментом при закрытой репозиции без прямой визуализации фрагментов во время операции. И хотя современное рентгеновское излучение при обычном рентгенографическом исследовании оказывает минимальные излучение на больного, частое, продолжительное и повторное использование электронно-оптических усилителей изображения оказывает повышенное излучение на хирурга и команду в операционной, включая анестезиолога, ассистентов, медсестёр и обслуживающего персонала. В связи с этим необходимо знать об опасностях использования ЭОП а и мерах их органичения.
Мы полагаем, что для практических целей самыми лучшими методами по уменьшению потенциальной экспозиции к радиации являются следующие:
  • Уменьшение времени экспозиции.
  • Увеличение расстояния между конечностью и хирургом.
  • Позиция источника рентгеновского излучения («лицом к лучу»).
  • Уменьшить щели для воздуха (ресивер близко к конечности).
  • Использовать цифровое увеличение (держать ресивер близко к конечности).
  • Коллимация (сузить окно) луча (Рис 5-5).
  • Использовать максимально возможное напряжение.
  • Обеспечить память изображения активированной и используемой.
  • Использовать радиационные экраны и другое оборудование.
  • Контролировать величину используемой радиации на одну экспози-цию и сознательно уменьшать время экспозиции (Рис 5-6).
  • Никогда не использовать С-ручку с ресивером внизу или как «hand table»- стол с ручным управлением ; рассеивание от металлических по-верхностей или инструментов будет доходить до глаз и участка щитовидки.

Результаты и их обсуждение  

Малоинвазивный остеосинтез сегодня является концепцией лечения переломов, хотя в настоящее время в передовых странах никто не отказался от традиционного остеосинтеза, и производства наборов пластин для традиционного остеосинтеза.
Остеосинтез новыми пластинами требует нового мышления и целенаправленного обучения технике малоинвазивного остеосинтеза. Внедрение методов малоинвазивного остеосинтеза повыщает вероятность благоприятного прогноза лечения, но пластины дорогостоящие и требуют затрат не только от пациента, но и от врача, имея в виду его затраты на освоение техники остеосинтеза. Специалист, который берется за остеосинтез ЛСП должен уметь использовать все преимущества новой пластины, то есть уметь выполнить закрытую репозицию перелома, установить пластину из 1-2 малых доступов, закрыточрескожно ввести винты через разрез-укол.
Мы полагаем, что применение техники малоинвазивного остеосинтеза, заключающейся в минимизации хирургической травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении площади контакта имплантата с костью, способствует сокращению времени лечения, снижению числа осложнений.

Ошибки и осложнения

При лечении переломов стандартными методами стабильно-функционального остеосинтеза M.Muller, M. Allgower,R. Schneider,Willenegger (1990), сообщали о том, что инвалидность при закрытых переломах составляла 1,5%, при открытых- 3,3%  от общего числа оперированных.
После внедрения в практику новых пластин и техники малоинвазивного остеосинтеза показатели инвалидности, число ошибок и осложнений должно быть меньше, однако судя по данным литературы результаты лечения больных с переломами заметно не улучшились.
По данным зарубежных авторов осложнения ошибки и неудовлетворительные результаты наблюдаются довольно часто. Например, по данным Verleisdonk 2008 после остеосинтеза ключицы пластиной с крючком 68% больных испытывали дискомфорт в области пластины, у 2% имело место вторичное смещение, у 4% -инфекция, у 4,5% ложный сустав, у 6% остеолиз дистального конца ключицы.
По данным Kolltrsbeck после остеосинтеза проксимального отдела большеберцовой кости у142 больных LISS PTL компартмент-синдром наблюдали у 20 больных, ложный сустав у 3, инфекция у 1 пациента.
Smeikral после выполнения остеосинтеза переломов плеча LC LCP и LCP у 23% больных наблюдал повреждение лучевого нерва или нестабильность остеосинтеза.
В 2008-2009 году в Украине начато внедрение в практику современных пластин и стержней, неоднократно в разных регионах страны специалистами компаний «Синтез», «Страйкер» проводились курсы обучения остеосинтезу новыми имплантатами. В отечественной литературе появились статьи о первом опыте внедрения в практику новых имплантатов, причем авторы пишут только о достоинствах и преимуществах новых пластин не сообщая о неблагоприятных результатов, ошибках и осложнениях (Никитин,Рихтер2009).
Мы полагаем, что сегодня новыми пластинами в первую очередь занимаются не самые опытные, а молодые и активные хирурги которые думают, что новые имплантаты заменят опыт и мастерство и высокий профессионализм. В то время, как, для остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью требуется новое мышление и опыт традиционного остеосинтеза, за него берутся наименее опытные специалисты, умеющие убедить пациентов в преимуществах и достоинствах самых дорогостоящих пластин. При этом пластины для традиционного остеосинтеза подвергаются критике (Стоимость пластин для традиционного остеосинтеза не более 200-300 гривен, пластины с угловой стабильностью более  8000 гривен).
Мы полагаем, что в периоде внедрения новой техники остеосинтеза при отсутствии соответствующих пособий и руководств должно сопровождаться сравнительно большим количеством осложнений и ошибок, тем более что техника малоинвазивного остеосинтеза сложнее техники открытого традиционного остеосинтеза.
Для МИО можно применять стандартные пластины, хотя они не оптимальны для остеосинтеза, также как применение LCP при открытом остеосинтезе не дает оптимального эффекта из-за того  что  преимущества LCP используются не в полной мере.

Выводы

  1. Малоинвазивный остеосинтез пластиной является современной кон-цепцией лечения переломов, цель которой сохранить биологию в месте перелома, для того чтобы максимально увеличить потенциал консолидации повреждённой кости и мягких тканей и облегчить быстрое, безболезненное восстановление функции. Внедрение методов малоинвазивного остеосинтеза дало возможность сократить число осложнений, общие сроки лечения, улучшить результаты.
  2. Новые пластины с угловой стабильностью обладают преимуществом более прочной фиксации, обеспечивают сохранение кровоснабжения и атрав-матичность хирургической техники, но успех накостного остеосинтеза пластинами зависит не столько от идеологии и конструкции имплантатов, сколько от качества обучения, вдумчивого планирования, опыта и мастерства хирурга. Новые имплантаты не заменяют опыта и мануальных способностей хирурга, требуют более высокого профессионализма.
  3. Ограниченная визуализация перелома делает эту технику более сложной, чем техника традиционного остеосинтеза, но если специалист планирует улучшить результаты лечения он должен осваивать методы малоинвазивного накостного остеосинтеза, надеяться не только на качество пластин и винтов, но работать над повышением теоретических знаний и практических навыков.

Ошибки и осложнения

Несмотря на очевидные достоинства пластин с угловой стабильностью, внедрение их в широкую практику работы отечественных лечебных учреждений затруднено из-за высокой стоимости имплантатов, в связи с чем подавляющее большинство наших пациентов в обозримом будущем не смогут получить оптимальную хирургическую помощь с применением современных имплантатов и инструментов.
Решить проблему можно, организовав производство современных имплантатов на отечественных предприятиях. Сегодня не следует отказываться от производства пластин для традиционного остеосинтиеза, так как традиционный остеосинтез пластинами применяется в большинстве случаев накостного остеосинтеза, но целесообразно организовать производство современных пластин с угловой стабильностью на отечественных предприятиях. Вариантом новых пластин могут быть пластины с минимальным контактом и резьбовыми  отверстиями для блокируемых винтов.

Результаты

Малоинвазивный остеосинтез можно выполнять с помощью пластин, выпускаемых для традиционного остеосинтеза, но лучше пластинами с угловой стабильностью.

Литература

  1. Анкин Н.Л. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. Докт. Дисс. Харьков.2004.
  2. Heitemeyer U., Hierholzer G. Die ueberbrueckende Osteosynthese bei geschlossenen Stueckfrakturen des Femurschafftes //Akt. Traum.- 1985.- Bd. 15, №  205.- S 178-182.
  3. Heitemeyer, U., Hierholzer G., Terhorst J. Der Stellenwert der ueberbrueckenden Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentbruchschaedigungen des Femurs im klini-schen Vergleich // Unfallchirurg. - 1986.- Bd.89. –S.533.
  4. Helfet  et DL, Shonnärd PY, Levine D, Borrelli JJ (1997) Percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures. InJury [SuppI] 28
  5. Knorr W., Schmidtmann U., Stuermer K.M. Die ueberbrueckende Plattenosteosynthese bei einfachen Femurfrakturen - eine minimalinvasive Methode beim Polytrauma // Langenbecks Arch.Chir.Suppl.Kongressbd. - 1996. - №113. - S.951-953.
  6. Kretek  C, Schandelmaier P, Miclau T, Beruam I-Tscherne H (1997) Percutaneous plate osteo synthesis using the OCS in distal and proxi mal femoral fractures. InJury 28 [SuppI l] 18-24
  7. Kretek C, Schandelmaier P, Miclau T, Grün 0, Tscherne H (1997) Techniques for control of axes, rotation and length in minimal invasi osteosynthesis. InJury 28 [SuppI II] (in press)
  8. Kuner E.N. Gedanken zur Biologie der Plattenosteosynthese OP-Journal. 1992,1,37-39.
  9. Perren S.,1992 , O. Klaue, Pohler et al. The Limited contact dynamic compression plate    /LC DCP/   //Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1990.- 109. - P. 304-309.
  10. Perren S.M. Das Konzept der sogenannten  “вiologischen Plattenosteosynthese”. OP-Journal. 1992.1. S. 40-47.
  11. Tong G.On.,  Suthorn  Bavonratanavech  Minimally Invasive Plate Os-teosynthesis  (MIPO).  AO Manual of Fracture Management. Thieme.   2007. P.370.
  12. Weller S. Die biologische Osteosinthese – was ist das OP-Journal. 1992,1.  2-5 Wagner
Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть