Статьи и публикации  
Некоторые возможности улучшения результатов лечения огнестрельных переломов
16 ноября 2012
Введение

В последнее десятилетие в мире  увеличилось  число военных конфликтов (Афгани-стан,  Ирак,  Кавказ, Ливия,Сирия).  На основании опыта лечения огнестрельных переломов в  вышеперечисленных странах опубликовано несколько десятков  статей, модернизирована концепция,  однако  для военных хирургов и травматологов  проблема  остается  актуальной, потому,  что  до сих пор  отсутствуют общепризнанные алгоритмы лечения огнестрельных переломов,  а исходы их  лечения  далеки  от  оптимальных .
Сегодня нам целесообразно  вновь  обсудить эту важную и сложную  проблему и внедрить в практику отечественной системы лечения огнестрельных повреждений  новые  и эффективные методы,  которые разработаны и  внедрены в практику травматологии  в последние годы
В соответствии с современной концепцией лечения огнестрельных переломов главной целью лечения  является обеспечение неосложненного  заживления  ран мягких тканей  и перелома, а также  восстановление первоначальной  функции, однако применяемые  сегодня методы лечения ран и переломов  редко  дают возможность раннего и полного  восстановления функции .
Основным методом  иммобилизации при лечении  огнестрельных переломов в годы Великой Отечественной  войны была гипсовая повязка,  но  хорошие анатомические и функциональные результаты достигались лишь  у 16 - 36,6%,  а частота контрактур после  лечения  методом гипсовой иммобилизации варьировала от 46 до 68%  ( 1,2). Консервативное лечение  огнестрельных переломов было  недостаточно эффективным  не только из-за частого  нарушения функции, но и из-за  инфекции,  которая  регистрировалась  у 25-40% раненых (2).
Первый  опыт  применения интрамедуллярного остеосинтеза  при огнестрельных переломах обобщен в работах G.Kuntcher (2010),  который несмотря на благоприятные результаты  не  рекомендовал  срочный остеосинтез,  потому,  что раненые из-за участия в боевых действиях были психологически и физически истощены, у большинства  имелись  обширные и тяжелые повреждения мягких тканей. Выполнение  срочного остеосинтеза свежих огнестрельных переломов  бедра в первые часы после ранения  ухудшало  общее состояние раненых, в  связи с чем автор рекомендовал  выполнять  отсроченный остеосинтез в тыловых госпиталях, через -2-3 недели после ранения.
С тех пор прошло более 60 лет, но внутренний остеосинтез до сих пор  не нашел широко-го применения при огнестрельных переломах длинных костей. В нашей стране в системе методов лечения открытых и огнестрельных переломов во второй половине 20 века преимущество было  отдано методам внешней фиксации.  Такие достоинства методов, как за-крытая репозиция, стабильная  фиксация, малая инвазия делают его с биологической точки зрения лучшим. Если во время военных действий в Афганистане аппараты внешней фиксации для лечения  огнестрельных переломов применялись в  9,5%,  то во время контртеррористической операции в Чечне - в 64,5%  (5, 6). Победные реляции до сих пор доминируют в сообщениях авторов, увлекающихся аппаратным лечением переломов,  однако  результаты лечения  далеки от идеальных.  После лечения  огнестрельных переломов во время контр-террористической компании  в Чечне в 1994-1996  гг  аппаратами  внешней фиксации, контрактуры крупных суставов  наблюдались у 72% раненых,  замедленная  консолидация - у 37,2%,  перемонтаж  или демонтаж аппарата пришлось выполнять 56,6% раненых ( 5 ).
Таким образом, ни  гипсовая иммобилизация, ни аппарат внешней фиксации при лечении огнестрельных переломов  не гарантируют в большинстве  случаев восстановление  функции, а высокоэффективные при лечении закрытых переломов  методы стабильно-функционального  внутреннего остеосинтеза  не нашли применения при лечении огнестрельных переломов из за опасности инфекции.
Отсутствие прогресса в лечении огнестрельных переломов связано, на наш взгляд,  с неадекватным лечением ран мягких тканей. Еще недавно перелом рассматривали в качестве главного элемента высокоэнергетических повреждений  и усилия специалистов  были нацелены на лечение переломов.  Сегодня повреждение мягких тканей считается  специалистами самым важным компонентом  высокоэнергетической травмы, которое часто требует неотложного  первичного, а иногда и окончательного лечения поврежденной конечности.
Во время ВОВ лечение ран заключалось в выполнении ПХО, иммобилизации раны и всей конечности глухой гипсовой повязкой и  редких перевязках для предотвращения неизбежной вторичной инфекции. Раннее закрытие раны не рекомендовалось и на протяжении войны действовало директивное указание, запрещающее применение первичного шва при лечении огнестрельных ран.  
Сегодня многие специалисты  при лечении открытых переломов считают необходимым  раннее закрытие раны. Первичное  закрытие раны  во всех случаях не является безопасным  из-за  неуверенности в оценке жизнеспособности тканей в неотложных ситуациях, но большинство авторов согласны с  тем, что закрытие раны следует производить в течение 1-2 недель  (11).                  
  Если первичная  хирургическая обработка раны нерадикальна, жизнеспособность тканей  сомнительна, то выполняют  повторные хирургические обработки («second look»)  до тех пор, пока рана не будет чистой.  Для закрытия раны  рекомендуют отсроченные или вторичные швы, пластику расщепленными или полнослойными  кожными трансплантатами, искусственной кожей, кожно-фасциальными,  мышечными, кожно-мышечными лоскутами и  или лоскутами на сосудистой ножке.  При огнестрельных переломах дефекты мягких тканей регистрируются часто, но немногие из отечественных травматологов и хирургов  владеют техникой лечения  ран на современном уровне.
 Цель данной статьи:  ознакомить специалистов с  результатами применения при лечении огнестрельных переломов  методов отсроченного внутреннего стабильно-функционального  остеосинтеза, и обсудить вопрос выбора метода фиксации огнестрельных переломов.

 Материал и методы

Мы в течение 1980-2011 г.г. оперировали 41 пациента с огнестрельными переломами, в  том числе 9 с переломами плеча,  5 - предплечья, 23 - бедра и 4 - го-лени. 12 раненых  оперировали в  Киевском военном госпитале,  в который они были доставлены через 1 - 4  месяца после ранения и  лечения  в Кабульском и Ташкентском госпиталях.  Другие пациенты  получили ранения вследствие неосторожного обращения с оружием на охоте, при криминальных разборках и других обстоятельствах.  
Первичный остеосинтез в первые часы после госпитализации выполнен 4 раненым  первичный внешний, вторичный внутренний-18 пациентам, отсроченный после заживления огнестрельной раны – 19  раненым. Выбор метода лечения  зависел от тяжести повреждения мягких  тканей,  и тяжести общего состояния раненого, времени после ранения.
Первичный внутренний  стабильно-функциональный  остеосинтез  пластинами  выполнен 4 больным с  огнестрельными переломами .  Даже в мирное время  такие операции неожиданны и  сложны. Пациент часто в шоке, неотложная операция ухудшает его состояние,  качество остеосинтеза далеко не всегда самое  высокое даже в специализированном лечебном учреждении. Успех лечения зависит от качества первичной хирургической обработки и стабильности остеосинтеза.
Первичный внешний,  вторичный  внутренний остеосинтез выполнен 18  пациентам  С целью стабилизации отломков всем больным  в первые сутки после ранения  выполняли первичную хирургическую обработку и  внешний  остеосинтез. После  заживления ран мягких тканей,  и стабилизации общего состояния  производили накостный остеосинтез. Минимально инвазивная внешняя фиксация  стабилизирует перелом,  не наносит дополнительной травмы, создает условия для гладкого заживления  огнестрельной  раны. Вторичный стабильно-функциональный остеосинтез стержнем или пластиной  дает возможность восстановления функции поврежденной конечности.  
Тактика первичного внешнего, вторичного внутреннего остеосинтеза  при лечении огнестрельных переломов  на данный момент представляется нам  наиболее эффективной: После снятия аппарата традиционный остеосинтез пластинами выполнен 12 пациентам, малоинвазивный  6, костная пластика выполнена трем пациентам.
Отсроченный накостный  остеосинтез выполнен 19 пациентам после заживления огнестрельной раны. Кюнчер писал, что «штифтование может быть выполнено в период вторичного заживления раны. Мы не рисковали, и выполняли  внутренний остеосинтез  только после заживления раны и стабилизации общего состояния.  До  остеосинтеза перелом стабилизировали гипсовой повязкой.
Результаты и их обсуждение  Результаты лечения изучены у  37 раненых. Хорошие результаты получены у  33 раненых ( 89,2%), удовлетворительные у 3 (8,1%), плохие- у 1 (2,7%).                      
После первичного внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза раны зажили первичным натяжением.  У одного пациента с внутрисуставным оскольчатым переломом бедра из-за тяжести состояния  не удалась достичь  анатомической репозиции, что сказалось на функции коленного сустава. Даже в мирное время  первичный  внутренний остеосинтез  представляется нам рискованным  из-за неуверенности в качестве хирургической обработки и  опасности инфекции.
После первичного внешнего, вторичного внутреннего  остеосинтеза  у 15 пациентов раны зажили первичным  натяжением,  переломы  консолидировались  в течение  4-6 месяцев с восстановлением функции,  у  одного  пациента  после длительного лечения  дистального перелома бедра  аппаратом внешней фиксации и поздней замены аппарата на пластину осталось  значительное нарушение  функции коленного сустава, у другого  имело место нагноение раны и  ложный сустав, вылеченные  вновь наложенным аппаратом Илизарова.
Из 19 больных,  которым выполнен отсроченный остеосинтез  нагноение раны и остеомиелит имели место у одного пациента с огнестрельным переломом шейки бедра. После повторных и вторичных  хирургических  обработок выполнен  артродез тазобедренного сустава.
На основании  нашего клинического опыта  мы считаем возможным применение внутреннего отсроченного  остеосинтеза при лечении огнестрельных переломов  мирного времени.  Конечно же  наш небольшой  опыт применения тактики  первичного внешнего,  вторичного внутреннего и отсроченного остеосинтеза не дает права рекомендовать методы для широкого применения, но хотелось обратить  внимание  на необходимость дальнейшего  исследования  и обсуждения проблемы  с целью разработки  современной  концепции  лечения огнестрельных переломов.
На основании  опыта лечения  огнестрельных переломов в Афганистане и Чечне предложены  следующие  концептуальные  положения,  определяющие  выбор метода иммобилизации  и фиксации  огнестрельных  переломов  (В.М.Шаповалов,2002).
Положение 1 .»Одним из основных видов лечебной иммобилизации огнестрельных переломов длинных костей  была и остается глухая гипсовая повязка» (3,6). Глухую гипсовую повязку и редкие перевязки со времен Н.И.Пирогова применяли во всех последующих войнах.  По мнению С.С.Юдина (1943)  в  годы Великой Отечественной войны глухая гипсовая повязка, наложенная на обработанную рану и фиксирующая всю конечность, оказалась наилучшим  из современных  средств лечения  открытых переломов». При лечении раненых с огнестрельными переломами  в Афганистане и Чечне гипсовую иммобилизацию применяли  в  55-70% случаях, то есть она  осталась основным видом лечебной иммобилизации (5).  
Глухая гипсовая повязка не позволяет ежедневно визуально контролировать рану, свое-временно обрабатывать ее,  ушивать или  закрывать  пластически, в связи с чем для лечения огнестрельных повреждений лучше применять альтернативные методы.  
Чрескостный остеосинтез является единственной альтернативой консервативным методам лечения огнестрельных переломов в ближайшие 1-3 месяца после ранений», но после окончательного  лечения огнестрельных переломов аппаратами внешней фиксации часто остаются контрактуры, что  конечно же  не удовлетворяет ни специалистов,  ни больных. Мы полагаем,  что тактика первичной внешней, вторичной внутренней фиксации или отсроченный внутренний остеосинтез  являются более эффективными методами и их следует рекомендовать для применения в мирное время  и  на этапах специализированной помощи  в военное время.
Положение  3. »Внутренний остеосинтез первично  при огнестрельных переломах может быть выполнен не более чем у 4 % раненых после заживления раны мягких тканей и не ранее чем через 1,5-2 месяца после ранения» (5).
Мы полагаем, что  в зависимости  от  времени выполнения  остеосинтеза после травмы целесообразно выделять  срочный (ранний) и отсроченный  остеосинтез. Срочный остеосинтез выполняют, как правило,  в  первые сутки после ранения, обычно после окончания  первичной хирургической обработки, отсроченный  остеосинтез через 1-2 и более месяцев после травмы. Ранний внутренний  остеосинтез очень рискован из-за опасности гнойных осложнений,  тогда как отсроченный стабильно-функциональный остеосинтез, выполняемый после заживления огнестрельной раны такой опасности не представляет
Мы думаем,  что запрет на применение внутреннего остеосинтеза  должен относиться к срочному  остеосинтезу, тогда как отсроченный  стабильно-функциональный остеосинтез  можно применять чаще.  (  В годы Великой Отечественной войны  раны у 50%  пострадавших с огнестрельными переломами  заживали в течение 1-3 месяцев  (4), а значит при наличии показаний,  по крайней мере у  части этих раненых,  можно было  выполнить  отсроченный внутренний  остеосинтез.
 Во время контртеррористической операции в Чечне остеомиелит имел место у 10,6% раненых с переломами, а значит  у части раненых без гнойных осложнений  возможно  было выполнение внутреннего остеосинтеза.
Положение 4.»Технологии внешнего остеосинтеза, применяемые на этапах медицинской эвакуации должны усложняться по мере повышения уровня специализированной помощи « Мы полагаем, что  большое число случаев  демонтажа и перемонтажа  аппаратов  связано со сложностью  наложения  аппарата  Илизарова  на этапах мед эвакуации , поэтому технологии внешнего остеосинтеза, применяемые на этапах медицинской эвакуации следует  упрощать.  Аппарат  должен быть наложен быстро и легко, не должен  закрывать доступ к коже,  легко расслабляться для проведения повторной хирургической обработки. Односторонний стержневой аппарат предпочтительнее кругового спицевого, который трудно использовать в экстренных  ситуациях и который затрудняет доступ к окружающей ткани.
За рубежом  предпочтение отдают  стержневым аппаратам внешней фиксации, органи-зовано  производство  одноразовых  стерильных  аппаратов. Тактика лечения огнестрельных переломов во время войны  в Ираке была следующей: на первом этапе выполняли  первич-ную хирургическую обработку  и стабилизировали перелом простым  одноразовым стержневым  аппаратом внешней фиксации, После  стабилизации общего состояния в  течение не-скольких дней,  пациента самолетом  эвакуировали в военный госпиталь НАТО в Германии, где  после заживления ран, аппарат меняли  на гвоздь или пластину.
Положение 5.  » Недостаточно высокие  функциональные результаты лечения раненых с огнестрельными переломами определяют необходимость поиска путей повышения  эффективности их реабилитации». На наш взгляд  применение  отсроченного  внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза или  ранней  замены аппарата на гвоздь или пластину,  дает возможность  совмещения периода консолидации  и реабилитации и достижения хороших анатомо-функциональных результатов.
 
Выводы

Успех лечения огнестрельных переломов длинных костей во многом зависит от  выбора метода стабилизации перелома и раннего  заживления  раны мягких тканей.  Глухую гипсовую повязку  можно применять в качестве  лечебно-транспортной  иммобилизации огнестрельных переломов длинных костей, но в  связи с большим числом  осложнений  лучше применять альтернативные методы, к которым можно отнести внешний остеосинтез, первичный внешний - вторичный внутренний или отсроченный  внутренний  остеосинтез.
Применение срочного  внутреннего  остеосинтеза  на этапах  медицинской  эвакуации  должно быть максимально ограниченно  или запрещено,  но  отсроченный  стабильно-функциональный остеосинтез в специализированных  тыловых лечебных  учреждениях  после заживления огнестрельной раны  выполнять  можно.
Учитывая большое количество случаев перемонтажа и демонтажа  спицевых аппаратов внешней фиксации на этапах медицинской эвакуации,  технологии внешнего остеосинтеза, должны быть упрощены. Возможно,  по  примеру  передовых стран целесообразно организовать производство простых одноразовых аппаратов внешней фиксации для стабилизации огнестрельных переломов на этапах оказания квалифицированной  хирургической помощи с последующей заменой аппарата  на гвоздь или пластину в условиях тыловых специализированных госпиталей.  
 Исходя  из  необходимости  более активного лечения огнестрельных ран с применением пластических операций,  целесообразно  обучение травматологов не только  стратегии и технике  лечения  переломов, но и  восстановлению дефектов  мягких тканей.                   
 
Литература  
  1. Крупко И.Л.  Контрактуры и анкилозы после огнестрельных переломов костей конеч-ностей. Опыт Советской  медицины в Великой  Отечественной войне  1941 - 1945 гг.  Москва. 1954. Т. 16. С. 410-420
  2. Еланский Н.Н. Общие сведения по огнестрельным переломам конечностей. Опыт Со-ветской  медицины в Великой  Отечественной войне  1941 - 1945 гг.  Москва. 1954. Т. 16. С. 607-628.
  3. Николенко В.К. Современное состояние хирургического лечения огнестрельных пере-ломов длинных костей. Тезисы десятого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Петррбург.2005 с.83.
  4. Сергеев С.В.  Огнестрельные переломы бедренной кости. История. Реферативный жур-нал «Остеосинтез». Международный Альянс Остеосинтеза, ОТС.2010,3 (12) с.9-26.
  5. Шаповалов В,М.Дулаев А.К..Иванов П.А. Дыдыкин А.В  Внешний остеосинтез у ране-ных с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в современных локаль-ных войнах. Материалы  седьмого Российского национального  конгресса «Человек и его здоровье» Санкт-Петербург 2002. С.154- 155.
  6. Шаповалов В.М. Новое в теории и практике лечения раненых в конечности. Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н,Приорова.2010.4. С.18-22.
  7. Юдин С.С.  Заметки по военно-полевой хирургии. Москва.1943.С.943.
  8. Kuntscher  G. «Интрамедуллярный остеосинтез при огнестрельных переломах по ме-тоду профессора  Kuntscher. Реферативный журнал Остеосинтез Международный Аль-янс Остеосинтеза, ОТС.2010,3 (12)
  9. Norris B. Kellam J. Soft Tissue injured associated with high energy extremity trauma: prin-ciples  of  management.Av. Acad. Surg. 1997. 5 (1), 37-46
  10. Ruedy T.R., Murphy W.M., Colton C.L. AO Prinziples of Fracture Management. Thieme. Stuttgart - New-York. 2000. P. 864.

Авторы:

  1. Анкин Николай Львович- доктор мед. мед. наук,  заведующий кафедрой травматологии- ор-топедии  НМАПО
  2. Анкин Лев Николаевич д.м.н., профессор  кафедры военной хирургии Украинской  воен-но-медицинской академии
Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть