Статьи и публикации  
Проблемы улучшения лечения повреждений таза
26 октября 2012
Введение

В структуре травм повреждения таза  составляют 3% всех переломов,   среди пациентов  с политравмой их число  повышается  до 25 - 58%. Уровень летальности вследствие нестабильных  повреждений таза варьирует от 10 до 18%,  инвалидности - от 30 до  50%. (2,5)  
В последние годы специалисты оценивают повреждения тазового кольца как индикатор об-щей тяжести повреждений, причем с течением времени все большее внимание привлекают внутритазовые и внетазовые сопутствующие повреждения, прежде всего забрюшинное кровотечение, повреждения мочеполовой  системы, живота, промежности и пояснично-крестцового сочленения. Становится все яснее, что нестабильное повреждение тазового кольца является сложной травмой и при ее лечении следует обращать внимание не только на скелет таза, но  и   на борьбу  с геморрагическим  шоком, последствиями сопутствующих повреждений тазовых органов (1,7,9).
Проблема лечения повреждений таза сложна, летальность и инвалидность вследствие  этих травм   высоки, методы хирургического лечения сложны, специальное   обучение хирургии таза не проводится,  мнения специалистов о  методах лечения повреждений таза противоречивы. Многие протоколы,  рекомендуемые в настоящее время для лечения повреждений таза  с  использованием широкого многообразия методов  не показали  значительных  преимуществ. Применение так называемых "антишоковых брюк" не имеет никакого положительного влияния на  показатель  выживания пациентов, а вазография и эмболизация  эффективна  только 10-15 % случаев  (8).
В связи с  противоречивостью  взглядов специалистов на  вопросы систематизации  диагностики и лечения травм таза,  практический врач  сегодня  испытывает трудности при лечении таких пациентов, нуждается в  стандартизации применяемых методов, четком изложении показаний и противопоказаний к оперативному лечению,  дополнительной информации о современной технике остеосинтеза таза.
Цель данной статьи: познакомить специалистов с тактикой и методами  лечения пострадавших  с повреждениями таза, с организационными и тактическими просчетами, ошибками и осложнениями,  вследствие самостоятельного внедрения методов хирургического лечения, возможностями улучшения  лечения тяжелых  травм  таза.  

Материал и методы

Повреждения тазового кольца столь многообразны, что  отечественные специалисты до сих пор  не пришли к единому мнению о принципах систематизации. Даже в недавно изданных   монографиях   авторы  (3,4) ориентируют травматологов на  устаревшие   или авторские классификации, объединяющие  повреждения таза   и  переломы вертлужной впадины.  Предлагаемые нашими специалистами классификации недостаточно обоснованы и никем не признаны. Мы полагаем, что повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины нельзя объединять в одной классификации,  потому что  для диагностики и лечения этих травм применяются различные   методы, тактика, хирургические доступы, средства фиксации.  
В настоящее время из более, чем 100 классификаций повреждений таза наиболее удобной признана классификация Tile, усовершенствованная АО. Эта классификация объединяет две концепции - стабильности и направления травматического воздействия, дает возможность точной диагностики, позволяет выбрать метод лечения, прогнозировать результат. Давно ориентируясь на классификацию АО, мы полагаем, что отечественным специалистам  также целесообразно пользоваться именно этой признанной во всем мире  классификацией. Только  на базе единой классификации можно внедрять в практику современные протоколы и алгоритмы лечения, оценивать и сравнивать  собственные результаты с данными   других  отечественных и зарубежных клиник.
 В период 1993 – 2005  гг в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи находились на лечении  1511 больных с травмами таза, которых мы разделили на 2 группы.  
К 1 группе  отнесены  1138  (75,3%)  пациентов с сочетанными травмами, из них  у  879 (77,2%) зарегистрирована  черепно–мозговая травма,  у 654 (57,5%) -травмы органов грудной клетки, у 529 (46,5%) - органов  брюшной полости  и мочеполовой системы у 702 (61,7%) -, опорно-двигательной системы.
Повреждения таза типа А имели место у – 526 (46,2%) больных, типа В - у 335 (29,4%), типа С – у 277 (24,4%) пострадавших. Общая летальность вследствие сочетанных травм таза составила – 50,2% (571 пострадавший).  Основными  причинами смерти были кровопотеря вследствие   травм внутренних органов и таза, полиорганнная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия, пневмония.
Ко второй группе отнесены   373  (24,7%)   больных  с  изолированными травмами тазового кольца в том числе 158 (42,3%) пациентов с повреждениями типа А,  129 (34,6%) с ротационно нестабильными   травмами типа В,  и   86 (23,1%)  с вертикально нестабильными  повреждениями типа С.  
В связи с  опасностью для жизни сочетанных повреждений  таза  на первом этапе производили диагностику и лечение опасных для жизни повреждений, на втором, после стабилизации общего состояния -  диагностику и детальную классификацию травмы таза  и  планирование  операции, если  она необходима.  Первое быстрое клиническое  обследование  пациента выполнялось в приемном отделении или противошоковой  опытным хирургом, который  начинал  осмотр с головы, кончая конечностями, с целью выявления явных повреждений и источников массивной кровопотери в области головы, груди, живота, таза, конечностей.  В первые минуты  после госпитализации больного  определяли  стабильность  таза:  хирург одну руку прикладывал к гребню подвздошной кости, используя другую  для  тракции  конечности по длине. При смещении таза в вертикальной плоскости   повреждение таза  считали нестабильным и принимали  меры к неотложной  его стабилизации.   Если тазовые щипцы или аппарат не были доступны, то  для неотложной  временной  стабилизации  применяли такие неинвазивные  методы,  как  связывание   таза  простыней или тазовым ремнем. Для подтверждения диагноза нестабильности таза обязательно выполняли передне-заднюю рентгенографию таза. Рентгенограммы таза в других проекциях, компьютерную томографию выполняли в последующем при планировании операции.
Лечение  проводили в зависимости от тяжести  травмы .  У пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами  лечение начинали с мероприятий   по остановке  кровотечения,  стабилизации гемодинамики, неотложного лечения сопутствующих травм внутренних органов, стабилизации тазового кольца.  У пострадавших с изолированными повреждениями таза выполнялось консервативное или отсроченное оперативное лечение.
Консервативное лечение повреждений таза применялось  у   86,5%  (1307) больных с изолированными и сочетанными травмами, причем из-за тяжести состояния больного, вследствие повреждения внутренних органов, мы во многих случаях  не успевали выполнить стабилизацию таза аппаратом или  щипцами.  При стабильных повреждениях таза типа А , как правило, рекомендовали постельный режим до уменьшения болей, профилактику тромбоза, раннюю мобилизацию. Консервативное лечение больных с повреждениями  тазового кольца типа В1 “открытая книга”,  с  открытием  лобкового симфиза   менее 20 мм   заключалось  в постельном режиме, подвешивании в «гамаке», наложении стягивающего пояса.  При латеральных компрессионных повреждениях типа В,  закрытую репозицию производили за счет внешней ротации конечностей с одновременным  прямым давлением на место перелома, после чего рекомендовали  постельный режим,  медикаменты для профилактики тромбоза.
При повреждениях таза  типа С  со смещением  в крестцово-подвздошном сочленении при наличии противопоказаний к оперативному лечению под местным  обезболиванием или наркозом  производили   репозицию перелома,  скелетное  вытяжение  и наружную компрессию таза посредством «гамака» или стягивающих повязок.
Решение относительно   показаний к оперативному лечению принимали в зависимости от типа  перелома  по классификации АО:  при повреждениях типа А хирургическую стабилизация таза применяли  в исключительных  случаях, при  повреждениях типа  B  стабилизировали только вентральный отдел таза, при  повреждениях типа С  применяли   стабилизацию вентрального и дорсального отделов таза.
Из общего числа госпитализированных с сочетанными и изолированными травмами таза, хирургическое  лечение повреждений таза  применялось у  204 больных (13,5%), в том числе внешний остеосинтез выполнен  119 больным, внутренний - 85 пациентам.

Аппарат внешней фиксации  типа АО   при повреждениях таза применяли  чаще других методов.  Это объясняется относительной простотой, атравматичностью метода, а также возможностью стабилизации тазового кольца, что способствует остановке ретроперитонеального кровотечения. Нестабильные повреждения таза старались фиксировать  как можно раньше, потому что ранняя  стабилизация  облегчала   лечение  сопутствующих повреждений  и положительно влияла на общий прогноз.  Внешний остеосинтез с минимальной степенью  риска выполняли   без больших затрат времени  под местной анестезией. В последние годы  для  неотложной  стабилизации дорсального отдел таза мы  начали применять тазовые щипцы,  которые,  на наш взгляд,  являются более надежным  инструментом для  стабилизации дорсального отдела таза. Стабилизация  ротационно-нестабильных повреждений  аппаратом обычно  была  достаточна для раннего амбулаторного  лечения с частичной нагрузкой конечности.  В некоторых случаях после улучшения общего состояния, то есть
обычно через 5-10 дней после травмы,  аппарат внешней фиксации или щипцы   заменяли на пластины.
Внутренний остеосинтез таза  выполнили   3 больным  с  переломами   типа   А,  31 пациенту с повреждениями типа  В   и   51 больному с повреждениями типа С .
По  поводу  ротационно - нестабильных переломов типа В  внутренний остеосинтез  пластинами  произведен  23 пациентам,   методом 8-образной проволочной петли  - 8 больным. К достоинствам накостной фиксации  относили высокую механическую прочность,  к недостаткам - блокирование амфиартроза, потерю его функции или  расшатывание винтов. 8-образный проволочный серкляж   гарантирует  эластичную стабилизацию, дающей   возможность нормальной функции амфиартроза.
Для  стабилизации дорсального отдела таза  применяли  аппарат внешней фиксации, тазовые щипцы,  пластины. Внутренний остеосинтез таза  при повреждениях типа С произведен 51  больному, в том числе   пластинами -  46,   методом 8-образного серкляжа  - 5.  Фиксация  только  вентрального  отдела таза   произведена 24 больным, остеосинтез  дор-зального и вентрального отдела  -20, только дорсального отдела 2 больным. Преимущества остеосинтеза только вентрального отдела при вертикально нестабильных повреждениях таза типа С  были относительными, так как самая прочная фиксация лобкового симфиза не стабилизировала дорзальный отдел тазового кольца, поэтому   в связи с его  нестабильностью  в течение 6 недель приходилось применять скелетное вытяжение.
Для остеосинтеза крестцово-подвздошного сочленения предпочитали  подвздошно-паховый  хирургический доступ, позволяющий визуализировать  и  обследовать крестцово-подвздошный сустав, анатомически вправить вывих и стабилизировать сустав пластинами. Репозицию  выполняли тягой за  винт Шанца, введенный   в крыло подвздошной кости. В отсроченных случаях репозиция была  трудной и не всегда эффективной. Для остеосинтеза  трансфораминального  перелома крестца применяли  срединный  задний  хирургический доступ.
Для стабильной фиксации крестцово-подвздошного сочленения  обычно применяли две узкие пластины с тремя отверстиями для винтов. Пластины моделировали в области крестцово-подвздошного сочленения и размещали так, чтобы они образовали по отношению друг к другу угол в 70-80 градусов. К крестцу пластины фиксировали спонгиозным винтом, к подвздошной кости двумя кортикальными винтами. У большинства больных, после фиксации вентрального и дорзального отделов, была достигнута анатомическая репозиция и стабильная фиксация таза, что дало возможность   рано активизировать больных.
При стабилизации  вентрального и  дорсального отделов тазового кольца пластинами мобилизацию больных в постели рекомендовали через 2 недели, ходьбу на костылях через 4 недели, без костылей - через 3-4  месяца.

Результаты и обсуждение

О неудовлетворенности результатами  лечения пострадавших с сочетанными поврежде-ниями таза  можно судить по уровню летальности:  из общего числа лечившихся 1138(75,3%)   выжили 567 (48,8%),   умерли - 571 (50,2%).
Из числа умерших 57,6% (329 ) умерли в первые сутки после госпитализации, как правило, вследствие гиповолемического шока. При судебно- медицинском вскрытии в 63,4% (362) случаев обнаружены признаки массивной, невосполненной  кровопотери; обширные гематомы в зоне повреждений таза, малокровие внутренних органов, признаки “шоковой  почки»   и/или легкого, пятна Минакова под эндокардом левого желудочка. Признаки невосполненной кровопотери были выявлены в 87,2% (191) случаев повреждений таза типа С, в 57, 9% (129 больных) травм типа В и в 32,6% (42 пациента) повреждений таза типа А.
Из анализа историй болезни умерших установлено что, несмотря на значительную кровопотерю, переливание крови и ее компонентов не производилось в 32,4 % случаев, про-изводилось в объеме менее 500 мл в 38,2%, в объеме до 1000 мл - 23,5%, более 1000 мл - лишь 5,9% случаев. Это связано частым отсутствием или недостатком крови  в противошоковой, размещением отделения  переливания вдали от противошоковой и реанимационного отделения, и с тем, что производственные мощности по заготовке и переработке крови в последние десятилетия простаивают, потому что в обществе утрачены  моральные и материальные стимулы для того, чтобы быть донором.
Высокий уровень летальности вследствие сочетанных травм таза связан, на наш взгляд, с недостаточно четкой организацией помощи тяжело  пострадавшим  на начальном   госпиталь-ном этапе. В  европейских травматологических центрах и клиниках в составе приемного отделения имеются  хорошо оснащенные  противошоковые палаты, в которых пострадавшему  с  нестабильным повреждением таза и нестабильной гемодинамикой в течение первых 30 минут  выполняют   реанимационные мероприятия, рентгенографию груди и  таза, сонографию живота, определяют  стабильность таза, и выполняют его  стабилизацию  щипцами или  аппаратом. Этот  алгоритм  рекомендуется  многими авторами, которые полагают, что только при  отлично функционирующей системе спасения с оптимальным лечением на месте травмы,  во время транспортировки, и  в   лечебном учреждении   летальность после сочетанных   травм таза удается  снизить до уровня 20%  ( 8,9,11).
  Нам выполнение такого протокола оказалось не под силу  из-за недостатков в организации и обеспечении.   В противошоковой палате Киевской БСП не имеется диагностической аппаратуры, поэтому больных с тяжелыми повреждениями таза и  нестабильной гемодинамикой   для выполнения рентгенографии, сонографии или компьютерной томографии приходиться транспортировать в соответствующие диагностические кабинеты. При нестабильном переломе костей таза кровотечение во время неоднократного  перекладывания больного могло возобновляться, что вело к ухудшению состояния больного, и задерживалось оказание неотложной помощи.
   При оказании неотложной помощи пострадавшим с вертикально нестабильными повреждениями таза и неустойчивой  гемодинамикой  для остановки ретроперитонеального кровотечения  рекомендуют тампонаду, рентгенэмболизацию, перевязку внутренней подвздошной артерии,  гемипельвэктомию. Специалистами больницы скорой медицинской помощи данные методы не применялись, что свидетельствует о недостаточно активной хирургической тактике, применяемой в больнице,  неадекватном оснащении и отсутствии высококвалифицированных специалистов, подготовленных для выполнения рентгенэмболизации и хирургического лечения повреждений таза.
  Собственно ортопедическое лечение повреждений таза также не является простым.   При лечении  следует проводить  эффективную интенсивную  терапию,   возмещение кровопотери, применять атравматичную  технику,  сервер, специальные инструменты для репозиции и стабилизации таза.  У пациентов  с устойчивой гемодинамикой операцию выполняли по возможности   на 5- 7 день  после травмы, потому что  через 2-3 недели  из-за ранней оссификации  значительно  увеличивается  трудность анатомической репозиции.
Дискуссия  о приоритете  внешней или внутренней фиксации  при  различных типах  повреждений таза  остается незаконченной.  Отечественные авторы  отдают предпочтение методам внешней фиксации, зарубежные  -  методам внутреннего остеосинтеза. Мы полагаем, что  внедрение в практику методов внешнего и внутреннего   остеосинтеза дало возможность   улучшить сопоставление отломков, уменьшить число осложнений, связанных с дли-тельным постельным режимом, сократить среднюю длительность стационарного лечения.
В связи с самостоятельным освоением методов внутреннего остеосинтеза зарегистрировано сравнительно большое число осложнений: недостаточная репозиция имела место в 5 случаях, повреждение малоберцовой порции 5-го поясничного корешка – в 2-х, повреждение мочевого пузыря в 2, перелом пластины - у 1-го больного, расшатывание винтов у 3-х пациентов.   В большинстве случаев, ошибки  вызваны неадекватной первичной диагностикой, и техникой остеосинтеза, сложностью травм.
После накостного остеосинтеза дорсального отдела таза  умер один пациент  в возрасте 67 лет. Результаты  хирургического  лечения изучены у 39 пациентов  с вертикально-нестабильными повреждениями через 12-18 месяцев после травмы во время повторной госпитализации и удаления имплантатов.  Оценка   результатов производилась с учетом способности сидеть, ходить, наличия укорочения конечности, определения обьема движений в тазобедренных суставах, наличия болей в крестцово-подвздошным сочленении, дизурических расстройств.  Хорошие результаты лечения зарегистрированы у 68,9% (20 больных), удовлетворительные - у 20,7% (6 больных), плохие у 10,4% (3 больных).

Высокая летальность и инвалидность вследствие травм таза,  большое число осложнений после консервативного и оперативного лечения свидетельствуют о том,  что ортопеды-травматологи   в определенной степени  не справляются с данной проблемой. Повреждениям таза часто сопутствуют травмы сосудов, нервов, внутренних органов, в связи с чем проблема являются  не ортопедической, а междисциплинарной. Больным с сочетанными травмами таза нередко   по неотложным показаниям и отсрочено  необходимо не только стабилизировать таз, но и  восстановить  органы брюшной полости, выполнить надлобковое дренирование и шов  мочевого пузыря, трансуретральную катетеризацию,  выведение колостомы, в связи с чем необходимо привлечение к лечению  других специалистов.  Далеко не во всех ургентных лечебных учреждениях,  особенно районных, имеются все специалисты для оказания неотложной помощи пострадавшим с сочетанными травмами (в том числе и с травмами таза), поэтому необходимо, как и в Европе, улучшить подготовку ортопедов-травматологов. За  рубежом травматолог обеспечивает надежное междисциплинарное лечение пациента с сочетанной травмой и квалифицированное руководство лечением, выполняет операции не только на костной системе, но и при  сочетанных повреждениях,  по крайней мере по  жизненным показаниям  на органах груди, живота, черепа, и   это  является  обязательным  условием  формирования врача специалиста по хирургии травмы.
В последние годы  для согласования  единых требований  к программам  обучения и  тренировки  хирургов травмы, объединения национальных  обществ травмы европейских стран, создано   Европейское Общество Травмы. Эти программы последипломной подготовки  травматологов  отличаются от наших программ  объемом и глубиной, фундаментальностью и  современностью решения проблем.  Не исключено что и нам, не теряя принципиальных национальных традиций и достижений,  целесообразно перейти  на более высокий  уровень подготовки наших ортопедов-травматологов   по  европейским   программам обучения.
Мы занимаемся хирургическим лечен6ием повреждений таза более  15 лет и, тем не менее,  за это время выполнили  внутренний остеосинтез всего лишь  85  больным из  1511 госпитализированных по поводу травм таза. Конечно,  если бы  мы  15 лет назад имели возможность освоить эти стандартные операции и алгоритмы  на соответствующих   курсах, то число выполненных  нами операций   в Киевской БСП было бы в 3-4 раза больше, а число ошибок и осложнений меньше. Для улучшения подготовки специалистов   нужны кратко-срочные -2-3 дневные  курсы по хирургии таза.
Кроме того, небольшое число  хирургических операций по поводу повреждений таза, выполняемых в каждой больнице,  не дает возможности специалисту  иметь  хорошую хирургическую форму   и гарантировать высокое качество   специализированной помощи.  В связи с этим  в Украине целесообразно   выделить  несколько  нештатных межобластных центров, специалисты которых будут лучше натренированы в выполнении  операций по поводу тяжелых   травм таза  и вертлужной впадины.
  
Выводы
  1. Для снижения летальности у пострадавших с сочетанными повреждениями таза в ургентных лечебных учреждениях необходимо иметь оснащенную на современном уровне противошоковую палату, в которой на основании клинического, рентгенологического, сонографического, КТ методов можно в пределах  "первого золотого часа в шоке"  диагностировать тяжелую травму таза, стабилизировать его аппаратом внешней фиксации или тазовыми щипцами и возместить кровопотерю.
  2. При диагностике и лечении  вертикально нестабильных повреждениях тазового кольца, с неустойчивой гемодинамикой целесообразно  ориентироваться на алгоритм,  рекомендуемый в последних руководствах по хирургии таза: в течение первых 10 минут выполнить реанимационные мероприятия, рентгенографию груди и  таза, сонографию живота, проверить клинически стабильность таза.   В течение следующих 10 минут  произвести стабилизацию таза щипцами или  аппаратом,  начать массивное переливание крови.   Если   гемодинамика и остается  нестабильной, то в течение следующих 10 минут рекомендуют тампонаду пресакрального и превезикального пространств, или  ангиографию и  эмболизацию.
  3. При вертикально-нестабильных повреждениях таза со смещением после стабилиза-ции общего состояния  показан  остеосинтез дорзального и вентрального отделов таза.  Репо-иция и  стабилизация вентрального и дорзального отделов дает возможность рано активизировать больных и сократить общий срок лечения.
  4. Хирургия таза  сложна, самостоятельное внедрение методов остеосинтеза таза  чрева-то опасностью возникновения сравнительно большого числа осложнений, ошибок и   не-удовлетворительных результатов,  в связи с чем   необходимо организовать   специальное обучение  травматологов  по хирургии таза и вертлужной впадины.

Литература
 

  1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л.  Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев Книга плюс-2008 С.216
  2. Дятлов М.М. Неотложная и срочная помощь при тяжелых травмах таза. Гомель ИММС-НАНБ 2003. С. 293.
  3. Пичхадзе И.М. Атлас переломов костей конечностей и таза (биомеханическая клас-сификация)-Лондон-Москва, 2002.-С. 136-142.
  4. Черкесзаде Д.И. Лечение  повреждений  таза и их последствий Москва.»Медицина» 2006.С.192.
  5. Muller M., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of internal Fixation.Springer Verlag. Berlin-New-Jork- Heidelberg.1990.-750р.
  6. Ruedi T.R., Murphy  W. M., Colton C.L. AO Prinziples of Fracture Management.  Thieme.  Stuttgart- New-York.  2000.S. 864.`
  7. Tile M D.L. Helfet, J.F.Kellav   Fractures of the pelvis and acetabulum.   Lippencott Wil-liams-Wilkins  Philadelphia Baltimore-New-York-London, Buenas-Aires,  Hong-Kong, Sydney Tokyo  2003. S.  830
  8. Tscherne H. Pohlemann T.   Unfallchirurgie Becken und Acetabulum/ Springer Verlag/ 1998 P.498/ Tscherne H., G.Regel    Unfallchirurgie Trauma  management Springer verlag Berlin-Heidelberg - New-Jork-1997 S-  405
  9. Zinghi G.F., Briccoli F, Dungaro-O., Davoli L., Ponciani-G., Rollo –M., Trono –M   Frac-tures of the Pelvis and Acetabulum Thieme  2004. P. 274.

Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть