Статьи и публикации  
Проблемы внедрения в практику методов современного накостного остеосинтеза
25 октября 2012
В конце 80-ых, начале 90-ых г.г. все хирургические специальности стремились иметь в арсенале те или иные мало или минимально инвазивные методики, что стало символом престижа, показателем высокой технологичности данной специальности.

В травматологии термины «биологический, биологичный, мало и минимально инвазивный остеосинтез» в появились в 80-ые годы. Тогда же для малоинвазивного накостного остеосинтеза была разработана динамическая компрессионная пластина с ограниченным контактом (Limited Contact Dynamic Compression Plates — LC DCP). Нижняя поверхность LC DCP содержит выемки, уменьшающие площадь контакта пластины с костью, благодаря чему созданы условия для сохранения кровоснабжения под пластиной. Разработка этой пластины явилась первым шагом от механической стабильности к биологической внутренней фиксации.

В те же 90-ые годы появилось первые статьи о технике малоинвазивного остеосинтеза Kuner E.N. (1992), Perren S.(1992) к правилам МИО относили:
  1. Применение имплантатов с малой площадью контакта с костью.
  2. Закрытое непрямое сопоставление перелома с помощью дистрактора, стержневого аппарата внешней фиксации, цуг-аппаратов или устройств операционного стола.
  3. Выполнение остеосинтеза из 2-3 малых хирургических доступа, без визуализации зоны перелома.
  4. С целью сохранения кровоснабжения в зоне диафизарного перелома - сознательный отказ от точной репозиции и абсолютной стабилизации

Материал и методы

После знакомства с первыми публикациями о биологическом остеосинтезе и участия в работе европейских съездов, посвященных малоинвазивному остеосинтезу в Давосе (1996), и Амстердаме (1998) мы задались целью улучшить лечение переломов за счет внедрения в практику методов МИО.
В нашей стране в те годы не было возможности приобрести пластины, производимые за рубежом, поэтому мы пользовались измененными нами пластинами типа АО,а с 1993 года разработанными нами пластинами с минимальным контактом, которые сохраняя параметры известных пластин АО, отличаются от них наличием опорных площадок, уменьшающих контакт имплантата с костью, и наличием в каждой пластине круглых, наклонно-овальных и продолговатого отверстий для винтов. (Патент Украины № 94020542 от 28 окт. 1996 года) . Работая без ЭОПа и соответствующих инструментов, мы тем не менее освоили выполнение атравматичного остеосинтеза из двух доступов, без визуализации зоны пере-лома.
В клинике травматологии Киевской БСП мы в 54,5% случаев применяли традиционный остеосинтез, в 45,5% - малоинвазивный. Для традиционного остеосинтеза чаще применяли пластины (87,8%), для малоинвазивного остеосинтеза - аппараты внешней фиксации (42,7% ), а МИО пластинами выполняли лишь 12,2% случаев остеосинтеза пластинами

 
Таблица 1.Частота применения традиционного и малоинвазивного остеосинтеза абс./ (%)
  Средства фиксации
 Тип остеосинтеза Всего операцийАппарат 
8-обр. серкляж
Винты
Стержни
Пластины
Комб. средства
 Традиционный 2576
54,5%
 -
 -
 -
 -
 -
 -
 61
2,45%
2206
87,8%
 309
11,8%
 Малоинвазивный 2136
45,5%
910
42,7%
271
12,7%
537
25%
148
6,9%
 270
12,2%
 -
 -
 Всего 4712910
 271537
209
 2476309


Внедрение в практику упрощенной техники МИО без современных имплантов и инструментов с помощью пластин с минимальным контактом способствовало незначительному улучшению результатов лечения переломов, снижению средних сроков лечения, частоты осложнений нагноений ( до 3,9%) и остеомиелитов ( до 1,12%), но не решило радикально проблемы улучшения накостного остеосинтеза.
Революционным шагом в совершенствовании накостного остеосинтеза стала разработка пластин с угловой стабильностью с резьбовыми (LISS) и комбинированными отверстиями (LСР - Locking Compression Plate). К преимуществам LСР относят не только прочность и атравматичность остеосинтеза, необязательность обнажения кости для моделирования пластины, экономию времени операции за счет применения самосверлящих и самонарезающих винтов, но и применение ее в показанных случаях для малоинвазивного остеосинтеза.
Сегодня малоинвазивный остеосинтез пластиной является современной концепцией лечения переломов, цель которой сохранить биологию в месте перелома, для того чтобы максимально увеличить потенциал консолидации повреждённой кости и мягких тканей и облегчить быстрое, безболезненное восстановление функции. Пластины с угловой стабильностью оптимальны для МИО и в передовых клиниках в 50% случаях применяются как мостовидные

В ассортименте пластин с угловой стабильностью имеются импланты почти для всех сегментов конечностей. Для выполнения МИО пластинами предложены инструменты и аппараты для непрямой закрытой репозиции перелома (репозиционные щипцы, рукоятки для вправления - джойстики), инструменты для формирования подмышечного экстраперио-стального туннеля и введения в него пластины, втулки для закрытого введения винтов в резьбовое отверстие пластины.

Сегодня в Украине открыты представительства различных зарубежных фирм, реализующих современные инструменты и импланты для остеосинтеза и наши пациенты получили возможность покупать самые современные пластины для накостного остеосинтеза. В связи с этим мы вновь сформулировали задачу улучшения лечения переломов за счет более широкого внедрения методов МИО.

Всего в травматологическом отделении Киевской областной больницы в 2007-2009 г.г. накостный остеосинтез длинных костей выполнен 80 больным с закрытыми переломами, в том числе пластинами с полным контактом типа АО пациентам, пластинами с минимальным контактом и\или угловой стабильностью больным.
Открытый традиционный накостный остеосинтез произведен в 75%  случаев накостного остеосинтеза, закрытый малоинвазивный остеосинтез пластинами в 25%.

Таблица 2. Частота применения традиционного и малоинвазивного остеосинтеза абс./% в областной больнице в 2007-2009 гг.
 Тип остеосинтезаВсего операций 
Ключица
Плечо
Предплечье
Бедро
Голень
 Традиционный      
 Малоинвазивный 8012
2
 28
32
 Всего      


Закрытый малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью выполняли пациентам с диафизарными и метафизарными многооскольчатыми переломами бедренной, большеберцовой и плечевой костей. Открытый остеосинтез пластинами с угловой стабильностью выполняли при внутри и около суставных переломах, особенно в условиях остеопороза, импрессии костной ткани, при диафизарных переломах у пожилых больных с выраженным остеопорозом.

Техника малоинвазивного остеосинтеза была, как правило, следующей. Репозицию перелома производили закрытым способом с помощью дистрактора или аппарата внешней фиксации. Для остеосинтеза применяли 1-2 небольших хирургических доступа с закрытым проведением пластины по надкостнице под кожно-мышечным массивом и введением винтов под контролем ЭОПа. Для формирования подмышечного, экстрапериостального туннеля для пластины использовали специальный инструмент .

Чтобы уменьшить нагрузку на винты для МИО выбирали длинную пластину. Большое расстояние между винтами уменьшает нагрузку на пластину, чем длиннее плечо, тем меньше вырывающие силы, воздействующие на винты. 

Хотя теоретически моделирование LCP не требуется при применении МИО, мы в практике работы моделировали пластину, особенно в эпиметафизарном отделе кости. В противном случае пластинка может быть заметной под кожей или вызывать раздражение прилегающих мягких тканей. Чтобы не повредить комбинированные отверстия пластины при ее моделировании в резьбовые отверстия вводили спейсеры.
Пластину вводили в туннель с помощью специального инструмента, конец пластины привязывали швом к концу инструмента и при его удалении пластина вводилась в туннель.
Пластину размещали соответственно оси кости и предварительно временно фиксировали спицами или монокортикальными винтами, Вначале вводили винт в крайнее проксимальное отверстие пластины, затем в предплоследнее дистальное, после чего проверяли репозицию и положение имплантата по отношению к кости с помощью ЭОП. Для окончательной фиксации LCP при нормальной кости применяли стандартные винты, при остеопорозе – блокируемые. При применении пластины в качестве мостовидной, как правило, вводили блокируемые винты.
При хорошем качестве кости, при околопротезных переломах самосверлящие и самонарезающие блокируемые винты вводили монокортикально. При использовании длинной пластины для шинирования многооскольчатого перелома в каждый основной фрагмент вводили не менее 3 блокируемых винтов.

Результаты и их обсуждение

Непосредственные результаты лечения изучены у всех оперированных пациентов. После традиционного остеосинтеза нагноения имели место.
Малоинвазивный остеосинтез сегодня является концепцией лечения переломов, но остеосинтез с применением пластин с угловой стабильностью стал сложнее и требует нового мышления и целенаправленного освоения техники малоинвазивного остеосинтеза.
Новая идеология, конструкция и качество новых пластин требуют от хирурга более высокого мастерства и профессионализма.
Внедрение методов малоинвазивного остеосинтеза повышает вероятность благоприятного прогноза лечения, но пластины дорогостоящие и требуют затрат не только от пациента, но специальной подготовки врача. Специалист, который берется за остеосинтез ЛСП должен уметь использовать все преимущества новой пластины, то есть уметь выполнить закрытую репозицию и стабилизацию перелома из 1-2 малых доступов.
По нашим данным применение техники малоинвазивного остеосинтеза, заключающейся в минимизации хирургической травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении площади контакта имплантата с костью, способствует сокращению времени лечения, снижению числа осложнений.
К сожалению внедрение метода накостного малоинвазивного остеосинтеза в практику областной больницы происходит медленно, он применяется только в 20 % случаев накостного остеосинтеза.
К основным причинам недостаточного активного внедрения методов накостного МИО мы можно отнести высокую стоимость имплантатов, отсутствие отечественных имплантов и инструментария
Из-за высокой стоимости имплантов зарубежных фирм 90% наших пациентов не могут купить современные пластины (Средняя цена ЛСП 1000 долларов, тогда как средняя цена производимых в Украине пластин типа АО 20-30 долларов).
Для того чтобы улучшить лечение переломов за счет внедрения в практику современных имплантов в нашей стране целесообразно организовать производство пластин с угловой стабильностью.
Врачи недостаточно владеют высокотехнологичной сложной техникой МИО, не обладают соответствующими знаниями, поэтому при НМАПО целесообразно организовать специальные краткосрочные курсы малоинвазивного остеосинтеза
С целью повышения квалификации врачей в вопросах малоинвазивного остеосинтеза мы планируем подготовить соответствующее пособие, в котором будет выделена техника малоинвазивного остеосинтеза
Нет инструментов для МИО, а без них невозможно выполнять более совершенный и высокотехнологичный МИО, поэтому совместно с инженерами производственниками разработать комплект инструментов.
Некоторые специалисты, применяющие сегодня LCP надеются на то, что новые имплантаты заменяют профессиональное мастерство и педантичную тщательную подготовку врачей по применению новой техники. Осложнения после LCP сегодня регистрируются почти также часто, как при традиционном остеосинтезе
То есть травматолог, который берется за остеосинтез ЛСП должен уметь использовать все преимуществ LCP перед старыми традиционными пластинами, то есть уметь выполнить за-крытую репозицию перелома, установить пластину из 1-2 малых доступов, закрыто чрескож-но ввести винты через разрез-укол.

Осложнения

 Осложнения в MIPO могут быть разделены на три фазы:  
  1. Интраоперационные осложнения: нарушение оси, ротации и длины конечности, повреждения сосудов и нервов
  2. Ранние послеоперационные осложнение: острая инфекция   
  3. Поздние послеоперационные осложнения: недостаточность имплантата, замедленное сращивание, ложный сустав.        
Частота осложнений уменьшилась после внедрения в практику методов МИО стандартными пластинами, еще более сокращено число осложнений после внедрения в практику методов МИО пластинами с угловой стабильностью фирм Stryker и Sintez.
Тем не менее на первом этапе освоения методов МИО в практике работы отделения регистрируется относительно большое число погрешностей и осложнений
Некоторые специалисты, применяющие сегодня LCP надеются на то, что новые имплантаты заменяют профессиональное мастерство и педантичную тщательную подготовку врачей по применению новой техники. Осложнения после LCP сегодня регистрируются почти также часто, как при традиционном остеосинтезе
Мы думаем, что успех остеосинтеза зависит не только, а может быть не столько от конструктивных особенностей пластин сколько от профессионализма и опыта хирурга. Например при лечении переломов стандартными методами стабильно-функционального остеосинтеза методами традиционного остеосинтеза инвалидность по данным M.Muller, M. Allgower,R. Schneider,Willenegger (1990) была незначительной и составляла 1,5% при при закрытых переломах и 3,3% при открытых.
После внедрения в практику новых пластин и техники малоинвазивного остеосинтеза число ошибок и осложнений должно быть меньше, однако судя по данным литературы результаты лечения больных с переломами заметно не улучшились.

Инфекционные осложнения после остеосинтеза пластинами
 Анкин Л.Н. Анкин Н.Л. 1988-898,6%
 Анкин Л.Н. Анкин Н.Л.  1993 4,6%
Анкин Н.Л. после внедрения МИО  3,9%
 Шелухин Н.И. в соавт. 1995  8,7%
 Matter at.al. DCP 9,2%
 Matter at.al.  LC DCP 2,5%
 Fijer at.al. PC Fix MIO 1,1%


Например, по данным Verleisdonk 2008 после остеосинтеза ключицы пластиной с крючком 68% больных испытывали дискомфорт в области пластины, у 2% имело место вториччное смещение, у 4% -инфекция, у 4,5% ложный сустав, у 6% остеолиз дистального конца ключицы
По данным Kolltrsbeck (2008) после остеосинтеза проксимальнго отдела большеберцовой кости у 142 больных LISS PTL компартмент синдром наблюдали у 20 больных, ложный сустав у 3, инфекцию у 1, вальгусную деформацию ( 2), вальгусную девиацию у 1, рекурвацию у одного пациента.
Smeikral после выполнения остеосинтеза переломов плеча LC LCP и LCP у 23% больных наблюдал повреждение лучевого нерва или нестабильность остеосинтеза

Осложнения вследствие малоинвазивного остеосинтеза

Осложнения после малоинвазивного остеосинтеза отличаются от таковых при традиционном остеосинтезе. Так как при MIO, зона перелома не подвергается воздействию во время репозиции и фиксации пластины, то нарушение оси,ротации и длины конечности ¬ наблюдаются чаще, тогда инфекция, замедленное сращение и ложные суставы встречаются реже из-за сохранения биологии на участке перелома, что присуще для техники MIPO. Чтобы уменьшить возможность возникновения недостаточной ротации, неправильной оси и несоответствия длины конечности необходимо всегда помнить о возможности этих осложнений знать методы их диагностики и пути предупреждения. Когда это случается, они должны быть своевременно обнаружены и исправлены, предпочтительно интраоперационно, или, если это невозможно, то в течение 2 недель, прежде, чем наступит сращение перелома. Исправление становится намного более трудной операцией .

Результаты

Остеосинтез становится сложнее, точнее появляются такие расчеты как плотность введения винтов, диапазон длины пластины. Таким образом, в период внедрения новых имплантов осложнения после остеосинтеза LCP регистрируются почти также часто, как при традиционном остеосинтезе.
Мы полагаем, что в периоде внедрения новой техники остеосинтеза при отсутствии соответствующих пособий и руководств должно сопровождаться сравнительно большим количеством осложнений и ошибок, тем более что техника малоинвазивного остеосинтеза сложнее техники открытого традиционного остеосинтеза.
Для МИО можно применять стандартные пластины, хотя они не оптимальны для остеосинтеза, также как применение LCP при открытом остеосинтезе не дает оптимального эффекта из-за того что преимущества LCP используются не в полной мере.

Выводы

  1. Малоинвазивный остеосинтез пластиной является современной концепцией лечения переломов, цель которой сохранить биологию в месте перелома, для того чтобы максимально увеличить потенциал консолидации повреждённой кости и мягких тканей и облегчить быстрое, безболезненное восстановление функции. Мы полагаем, что у МИПО есть потенциал в будущем стать одним из основных методов лечения переломов, но необходимо проверить эффективность этих новых методов, в связи с чем исследования продолжаются.
  2. Внедрение методов малоинвазивного остеосинтеза дало возможность сократить число осложнений, общие сроки лечения, улучшить результаты. К сожалению внедрение в практику работы травматологического отделения областной больницы малоинвазивный остеосинтез внедряется медленно что связано с высокой стоимостью оборудования и материалов.
  3. Новые пластины с угловой стабильностью обладают преимуществом более прочной фиксации, обеспечивают сохранение кровоснабжения и атравматичность хирургической техники, но успех накостного остеосинтеза пластинами зависит не столько от идеологии и конструкции имплантатов, сколько от качества обучения, вдумчивого планирования, опыта и мастерства хирурга. Новые имплантаты не заменяют опыта и мануальных способностей хирурга, требуют более высокого профессионализма. Малоинвазивная техника применения LCP сложнее, требует неоднократного рентгенконтроля во время операции, но более эффективна, способствует улучшению результатов лечения Стабильность как таковая отходит на второй план в процессе сращения перелома, а важнейшим условием надежного восстановительного процесса является жизнеспособность тканей.
  4. Ограниченная визуализация перелома делает эту технику более сложной, чем техника традиционного остеосинтеза, но если специалист планирует улучшить результаты лечения он должен осваивать методы малоинвазивного накостного остеосинтеза, надеяться не толь-ко на качество пластин и винтов, но работать над повышением теоретических знаний и практических навыков. Направление совершенствования остеосинтеза, заключающееся в минимизации хирурги-ческой травмы, непрямой репозиции перелома, уменьшении контакта площади имплантата с костью считается сегодня оптимальным.


Литература


  1. Анкин Н.Л. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии. Докт. Дисс. Харьков.2004.
  2. Ewerbeck V., Wentzensen A.,Holz F., Kramer K.L.,Pfeil J., Desiderius S. Standardverfaren in der operativen Orthopadie und Unfallchirurgie.Thieme,   2004. P. 924
  3. Heitemeyer U., Hierholzer G. Die ueberbrueckende Osteosynthese bei ge-schlossenen Stueckfrakturen des Femurschafftes //Akt. Traum.- 1985.- Bd. 15, №  205.- S 178-182.
  4. Heitemeyer, U., Hierholzer G., Terhorst J. Der Stellenwert der ueberbrueckenden Plattenosteosynthese bei Mehrfragmentbruchschaedigungen des Femurs im klinischen Vergleich // Unfallchirurg. - 1986.- Bd.89. –S.533.
  5. Helfet  et DL, Shonnärd PY, Levine D, Borrelli JJ (1997) Percutaneous plate osteosynthesis in distal tibial fractures. InJury [SuppI] 28
  6. Knorr W., Schmidtmann U., Stuermer K.M. Die ueberbrueckende Plattenosteosynthese bei einfachen Femurfrakturen - eine minimalinvasive Methode beim Polytrauma // Langenbecks Arch.Chir.Suppl.Kongressbd. - 1996. - №113. - S.951-953.
  7. Kretek  C, Schandelmaier P, Miclau T, Beruam I-Tscherne H (1997) Percutaneous plate osteo synthesis using the OCS in distal and proxi mal femoral fractures. InJury 28 [SuppI l] 18-24
  8. Kretek C, Schandelmaier P, Miclau T, Grün 0, Tscherne H (1997) Tech-niques for control of axes, rotation and length in minimal invasi osteosynthesis. InJury 28 [SuppI II] (in press)
  9. Kuner E.N. Gedanken zur Biologie der Plattenosteosynthese OP-Journal. 1992,1,37-39.
  10. Perren S.,1992 , O. Klaue, Pohler et al. The Limited contact dynamic compression plate    /LC DCP/   //Arch. Orthop. Trauma Surg. - 1990.- 109. - P. 304-309.
  11. Perren S.M. Das Konzept der sogenannten  “вiologischen Plattenosteosynthese”. OP-Journal. 1992.1. S. 40-47.
  12. Tong G.On.,  Suthorn  Bavonratanavech  Minimally Invasive Plate Osteosynthesis  (MIPO).  AO Manual of Fracture Management. Thieme.   2007. P.370.
  13. Weller S. Die biologische Osteosinthese – was ist das OP-Journal. 1992,1.  2-5 (Wagner).
  14. Klitscher D., Blum J., Hessmann M.  Osteosynthesis of Proximal Humeral Fractures with Fixidet Angle Philos-plate  European journal of Trauma an Emergency Surgery/Febr.2008.  01. vol.34.P.29-36.
  15. Urban F. Horkay P., Fekete K. Interlocking versus Conventional Plating Technique in the distal Humeral Fractures.   European journal of Trauma an Emergency Surgery/Febr.2008.  01. vol.34.P.19.
  16. Potzel T., Vastmans J., Buehren V. Comparis0n of two minimal invasive Techniques for distal  Femoral Fractures LISS plate and Retrograde supracondilar Nail.   European journal of Trauma an Emergency Surgery/Febr.2008.  01. vol.34.P.47.
  17. Kollersbeck C. Walcher T., Pelitz M. Treatment Complex Plateou Fractures using The LISS PLT European journal of Trauma an Emergency Surgery/Febr.2008.  01. vol.34.P.57.
  18. Floor S., Draaisma  W., G.Olden  Operative Treatment of Clavicle Frac-tures  European journal of Trauma an Emergency Surgery/Febr.2008.  01. vol.34.P.111.

Все новости
Лекция
Онтологические обязательства как производное теории.
Смотреть